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病例漫谈44——#小儿甲状腺实质内异位胸腺1例#

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发表于 2017-11-29 14:22:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2017-11-29 14:26 编辑

患者信息
        患者男性,2岁,因颈部淋巴结肿大行B超发现左侧甲状腺占位20 d入院,拟诊“左侧甲状腺肿瘤”,无其他先天性疾病史。

体格检查
        一般情况良好,甲状腺未触及明显肿大,未触及肿物,左侧颈部可触及多个肿大淋巴结,最大者约3 cm×2 cm,质中,界清,活动度好。

辅助检查
实验室检查
        甲状腺功能:FT 36.73 pmol/L,T4 158.7nmol/L,T3 3.01 nmol/L,余正常。甲状腺抗体及其他生化指标正常。

影像学检查
        甲状腺彩超:甲状腺左叶中上部不均质回声区,大小约6 mm×4 mm×5 mm,边界欠清,形态尚规则,内回声不均匀,纵横比>1,内散在分布点状强回声,血流信号少(图1)。左侧颈部VI区淋巴结反应性肿大。


手术方式
        全麻下行左侧甲状腺部分切除术,术中见左侧甲状腺实质内肿物,大小约 1.0 cm×1.0 cm,质软,界清,包膜不完整,切面黄色。

术后病理
        送检甲状腺组织,其中可见直径约0.8 cm结节,为异位胸腺(图2)。


讨论
甲状腺实质内异位胸腺的鉴别诊断
        胸腺可异位于颈部的多个部位,如颌下、甲状腺周围、胸骨上窝等均有少量报道。而异位于甲状腺内的胸腺组织较罕见,部分患者是成年后当异位胸腺形成胸腺瘤并增大后才被发现,而且经常会误诊为甲状腺肿瘤。

        甲状腺内的占位,一般需鉴别结节性甲状腺肿、腺瘤、桥本氏结节、甲状腺癌等,彩超是甲状腺结节公认的首选检查,有经验的超声医生能对结节的良恶性做出判断,并指导临床的治疗。针对甲状腺内的异位胸腺,虽然其属于罕见病例,但也具备一定的超声特征。而针对小儿病例,尤其是类似本例患者肿物直径在1 cm以下的,本研究认为选择CT等放射性检查作为鉴别诊断的手段需谨慎;另外,细针穿刺活检属侵入性检查,虽可提高诊断的准确率,但小儿病例不能有效配合,且存在一定的假阴性率,故不能作为常规的鉴别检查。

        结合本例患者及以往病例报道的超声特点,归纳甲状腺内异位胸腺的超声特征如下:(1)形态:规则;(2)边界:清晰或欠清;(3)回声:不均质或低回声;(4)血流信号:稀疏或无血流信号;(5)内有散在点状或线状强回声。鉴于异位胸腺的上述超声特点,极易误诊为甲状腺癌,既往病例亦有怀疑甲状腺癌者。典型的甲状腺癌的超声征象包括:极低回声、微小钙化、形态不规则、边缘不光整、纵横比≥1,后方回声衰减。所以两者间的超声鉴别主要在回声、形态及边界;另外有部分甲状腺癌的血流信号丰富,与异位胸腺存在不同。

小儿甲状腺内异位胸腺的治疗
        异位胸腺的治疗目前存在分歧,有部分学者认为胸腺是T细胞分化、发育、成熟的主要器官,儿童异位胸腺组织应避免手术切除;也有学者认为异位胸腺有可能形成胸腺瘤,因此主张完整切除。本研究认为,针对小儿的异位胸腺,尤其是甲状腺内的异位胸腺,如无出现压迫症状和胸腺瘤的表现,尽量不选择手术切除,原因:(1)如异位胸腺为机体内唯一的胸腺组织,手术切除后必然会影响小儿的免疫功能;(2)甲状腺内的异位胸腺切除,术中会一并切除部分甲状腺组织,有导致甲状腺功能减退的可能,影响小儿的生长发育。回顾本病例,因对该病认识不足,术前疑诊甲状腺肿瘤而施行手术,手术选择为包括肿物在内的甲状腺部分切除术,待冰冻决定是否扩大手术范围,冰冻回报“异位胸腺”后终止手术。所幸术后随诊1年患儿未出现免疫功能异常及甲减。


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