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病例漫谈45——#糖尿病性肌萎缩1例#

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发表于 2017-12-6 15:46:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2017-12-6 15:47 编辑

患者信息
        患者女,53岁,以“双下肢疼痛、乏力,全身肌肉萎缩5月余”入院。患者诉于5个月前无明显诱因自觉双下肢疼痛、无力,呈持续性,无明显加重或减轻诱因,同时伴有全身肌肉萎缩,以四肢为主,偶有心慌、胸闷,无头痛、头晕、恶心、呕吐,无视物模糊、视物旋转、视物成双,无耳胀、耳鸣、耳聋,无发作性抽搐、意识丧失、大小便失禁,患者曾在当地间断口服或肌注止痛药物治疗,其疼痛能暂时缓解,但效果不理想,患者未予以足够重视,后为求进一步系统治疗在我科住院治疗。患者在病程中精神差,饮食尚可,睡眠差,小便较前明显偏多,体重较前下降约7KG。


既往史
        发现血压高10月,最高140/90mmHg,平素予以“利血平”控制血压,血压稳定在130/80mmHg;数月前曾在当地医院测血糖9.0mmol/l,未在意,亦未做特殊处理。


入院查体
        心肺腹(-),十二对颅神经正常,四肢肢带肌肌肉萎缩,四肢近端肌力Ⅲ级,远端肌力Ⅴ级,肌张力正常。针刺觉正常、腱反射正常。病理征正常。植物神经功能紊乱:小便偏多。


辅助检查
        血生化示:GLUC 12.23mmol/L,TC 6.8mmol/L,TG 2.06mmol/L,LDL-C 4.76mmol/L,K 3.04mml/l,LDL 283U/L;尿常规:葡萄糖++++;糖化血红蛋白:10.9%;血常规:HGB151g/l;白细胞+++;肿瘤标志物:CA19-980.7u/ml,CA72-47.18u/ml;免疫全套、输血前检查、甲状腺功能、凝血全套正常。肌电图示:1、四肢周围神经病变,以运动神经及神经根为主;2、右胫前肌及第一趾间肌神经源性损害。心电图:ST-T异常;胸片:主动脉迂曲;腹部彩超:轻度脂肪肝、左肾囊肿;腹部CT:弥漫性脂肪肝、左肾囊肿、左肾萎缩、左肾多发结石;肺部CT:右中肺及双下肺少许渗出影,肺部感染可能。


诊断
        根据患者症状、体征、临床表现及其既往病史,结合其辅助检查,考虑为糖尿病性肌萎缩。


治疗
        予以胰岛素、阿卡波糖控制血糖,维生素B1、B12、辅酶Q营养神经,依帕司他改善外周神经病变,度洛西汀、加巴喷丁止痛,氟西汀抗焦虑等治疗,患者双下肢疼痛、无力明显缓解,出院时查体四肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅴ级。


讨论
        糖尿病肌萎缩症为糖尿病性脊髓病变中的一型,病变累及前角细胞至肌肉运动终板中一个或几个环节,临床上出现进行性四肢近端肌肉萎缩,由此命名。糖尿病肌萎缩具有如下特点:肌无力、肌萎缩,部分可出现肌痛;受累部位以骨盆带、大腿部为主,也可见于肩胛带、四肢近端肌群、大小鱼际、腹肌等;肌肉活检示肌纤维萎缩,脑脊液示蛋白质升高。该病的诊断标准:①显著肌萎缩,尤其近端肌萎缩;②受累肌肉无力;③通常血糖控制差;④除外其他疾病所致继发性疾病。


        本病仍需与以下疾病相鉴别:a、肌萎缩侧索硬化症:首发于上肢远端,表现为手部肌肉萎缩无力,逐渐向前臂、上臂缓慢进展,萎缩肌肉有明显的肌束颤动。b、多发性肌炎:亚急性或急性起病的四肢近端无力,肌电图呈肌源性损害,CK明显升高。


        糖尿病性肌萎缩给患者带来极大痛苦,其治疗包括:(1)控制血糖:为治疗本病的根本;(2)营养神经:可应用维生素B1、B12、辅酶Q、甲钴胺等药物营养神经,但其短时间内可能效果不明显,但长远看来对患者周围神经的恢复功不可没;(3)适当应用止痛药物:糖尿病性肌萎缩患者常伴有躯体疼痛不适症状,可适当予以止痛药物治疗;(4)免疫治疗:免疫治疗也已经应用于临床,近年发现糖尿病患者血清内有抗胰岛细胞抗体,且病理可见周围神经血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润,表明免疫机制可能参与其发病。静脉注射用免疫球蛋白已用于治疗糖尿病性肌萎缩,不但可明显改善肌力而且可以缓解疼痛。

                                                                                                                                                         来源:饮食健康2017年4月(上)第4卷第7期

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