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病例漫谈46——#糖尿病酮症酸中毒急救护理1例#

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发表于 2017-12-12 16:20:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2017-12-12 16:21 编辑


患者信息
        患者,男,53岁,因腹痛伴呕吐4d在家附近的诊所按胃炎治疗,效果不佳,来本院就诊,测血钾6.56mmol/L,血钠121.2mmol/L,血氯86.5mmol/L,血糖33.7mmol/L,尿常规检查:尿糖++++,尿酮体++++,蛋白++,由诊室转入抢救室。


体格检查
        患者清醒,眼眶凹陷,皮肤干燥,缺乏弹性,呼吸规则无烂苹果味。T:36.7℃,P:85次/min,R:28次/min,BP:122/70mmHg,SpO299%,经询问有高血压史,否认糖尿病史。


实验室检查
        白细胞18.3×109/L,中性粒细胞94.5%,血红蛋白为152g/L,红细胞比容43%;血气分析:pH为7.02,二氧化碳分压15mmHg,氧分压103mmHg,剩余碱-25.3mmol/L;血尿素氮16.87mmol/L,血肌酐167µmmol/L;心电图示:窦性心律,左室高电压。


诊断
        Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。

治疗
经过积极补液、降血糖、纠正酸中毒等对症支持治疗后病情改善。血糖19.4mmol/L,pH为7.13,二氧化碳分压26mmHg,氧分压142mmHg,剩余碱-19.8mmol/L,血钾3.7mmol/L,血钠123mmol/L,血氯90mmol/L。转内分泌科继续治疗,患者住院9d后康复出院。


安置患者
        糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者病情重,变化快。因此要将患者安置在抢救室,绝对卧床休息,保持气道通畅,立即给予面罩吸氧5L/min,多功能监护监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度,备齐抢救器材和药物于床旁。


评估患者
        快速而全面地评估患者的意识、瞳孔、体温、脉搏的强弱、心律及心率、呼吸的频率及深度、有无烂苹果味、血氧饱和度、皮肤的温湿度及色泽、尿量、实验室检查结果、既往史、过敏史及诱因等。


建立静脉通路
        迅速建立两条静脉通路,一条静脉输注生理盐水,快速补充血容量、纠正电解质紊乱和酸中毒。注意补液原则,采用先快后慢,合理控制滴速,500~1000ml/h。另一条静脉给予正规胰岛素50U加入生理盐水50ml静脉泵入,以5ml/h速度起泵,使血糖下降的速度控制在每小时降低约3.9-6.1mmol/L,并定时监测末梢血糖,根据血糖情况调节胰岛素用量。当血糖降低至13.9mmol/L时要改用糖加胰岛素。


密切观察病情变化
        观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化,尤其要注意呼吸的频率、节律、深度及气味的改变。测末梢血糖1次/h,测电解质、血气分析、尿糖、尿酮1次/2h,及时了解检验结果,为补液、临床治疗提供依据。观察微循环状态:如手足温度、脉搏强弱等;观察皮肤弹性变化,有无眼眶凹陷等脱水表现,以判断脱水及酸中毒有无改善。观察腹部有无膨隆、压痛,肠鸣音强弱以及大便情况,确定胃肠功能状态。


预防并发症
        低血钾是DKA治疗中常见的并发症,为防止发生低血钾,应密切观察患者有无恶心、呕吐、乏力、腹胀、呼吸困难等低血钾表现,并注意监测血钾、尿量及心电图的变化。如患者不能平卧,需要高枕或半卧位时,应警惕有可能发生心力衰竭;如出现心率明显加快(140~160次/min),呼吸深快,说明酮症酸中毒症状仍未改善,应及时调整输液速度;如经治疗后血糖有所下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,或虽然一度清醒,但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高,应警惕脑水肿可能,应及时汇报医生处理。


详细记录特护单
        生命体征每30min测1次并记录,病情有变化时随时记录。所用的药物与护理措施及时记录。准确记录每小时出入量,以了解尿量及血容量是否补足。


健康教育
        向患者及家属讲解酮症酸中毒的发病原因及诱因,让其认识到糖尿病是慢性终身性疾病,主动、积极配合治疗可止和延缓并发症的发生和发展。一旦出现并发症,患者就易产生悲观、绝望、恐惧等不良情绪,影响治疗效果。护理人员应及时给予安慰、鼓励,多开导患者,让患者树立战胜疾病的信心。


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