Discuz! Board

 找回密码
 立即注册
搜索
热搜: 活动 交友 discuz
查看: 280|回复: 0

病例漫谈47——#1例糖尿病伴胰岛素抵抗患者的药学监护#

[复制链接]

302

主题

302

帖子

1204

积分

金牌会员

Rank: 6Rank: 6

积分
1204
发表于 2017-12-19 16:37:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
患者信息
        患者,女,86岁,身高1.65m,体质量75kg,体重指数27.6kg•(m2)-1。糖尿病病史30余年,先后应用格列本脲、精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R)、门冬胰岛素30、瑞格列奈治疗。1个月前再次出现血糖升高,自行调整药量:门冬胰岛素30注射液20~24 U,早餐前,12~14 U,午餐前,20~24 U,晚餐前,sc,同时联用瑞格列奈0.5mg,po,tid。自行调整胰岛素和口服降糖药多日后未见血糖有明显改善。


既往史
        患者既往原发性高血压史40余年。冠心病病史30余年。既往有磺胺类抗菌药物过敏史,停药后症状消失。否认食物及鱼虾过敏史。


体格检查
        入院后生命体征平稳。双下肢无水肿,双下肢足背动脉搏动减弱。


辅助检查
        空腹血糖8.2mmol•L-1,尿糖(+),肌电图结果显示已发生糖尿病周围神经病变,肾功能、肝功能、血脂、凝血功能未见异常。


入院诊断
        ①2型糖尿病;②高血压病(3级,很高危);③冠状动脉粥样硬化性心脏病。


治疗过程
        入院后由于血糖水平整体较高(早餐后2h血糖12.3 mmol•L-1、午餐前血糖10.3 mmol•L-1、午餐后2h 10.6 mmol•L-1、晚餐前11.8 mmol•L-1、晚餐后2h13.1 mmol•L-1、睡前11.9 mmol•L-1),结合患者体重指数[27.6kg•(m2)-1]、体型(腹型肥胖)等初步判断该患者存在一定程度的胰岛素抵抗,停用胰岛素和瑞格列奈并加强监护。以二甲双胍0.5g,po,tid,吡格列酮15mg,po,bid及西格列汀0.1g,po,qd,3药联用来改善胰岛素抵抗。由于餐后血糖整体偏高(入院后餐后血糖波动在10~18 mmol•L-1),联用阿卡波糖0.05g,po,tid,11d后患者餐后血糖明显改善(早餐后2h 8.9 mmol•L-1、午餐后2h 9.9 mmol•L-1、晚餐后2h 8.9 mmol•L-1),遂停用。但空腹血糖仍未达标(波动在7~10 mmol•L-1之间),于入院第7天晚餐前加用格列美脲1mg,po,患者整体血糖水平达标。但鉴于患者胰岛功能障碍,药师建议停用磺脲类胰岛素促泌剂格列美脲。调整降糖治疗方案20d后,病情好转出院。


用药分析与药学监护
        内源性胰岛素由胰岛β细胞分泌,可直接进入门脉循环,有利于对葡萄糖的利用。而外源性胰岛素通过皮下注射,其在体循环中的浓度大于门脉循环。同时,在一定程度上,内源性胰岛素清除率更高,低血糖发生率更低。胰岛素抵抗指胰岛素作用的器官、组织如肝脏、肌肉、脂肪等对胰岛素敏感度降低,反应性降低或消失,从而引起一系列病理变化。由于胰岛素抵抗,胰腺β细胞则分泌更多的胰岛素以维持血糖不过度升高,因而出现了高胰岛素,进而加重胰岛素抵抗,最终使胰腺β细胞衰竭,再不能分泌出更多胰岛素。针对该患者,考虑其胰岛素抵抗的原因主要与环境因素、高龄所导致的胰岛β细胞功能障碍,以及高龄所合并的其他基础疾病等相关。


        综上所述,注射胰岛素对于该患者不但收效甚微,而且很容易进入高胰岛素血症的恶性循环。入院后停用62U胰岛素,在评价患者的肝肾功能及心功能[丙氨酸氨基转移酶21.0 U•L-1,天冬氨酸氨基转移酶20.5U•L-1,肾小球滤过率(eGFR)83.8 mL•min-1,心功能Ⅱ级]后,换用上述治疗方案。

来源:医药导报 2017 年 1 月第 36 卷第 1 期


回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

Archiver|手机版|小黑屋|Comsenz Inc.  

GMT+8, 2018-4-26 08:06 , Processed in 0.051888 second(s), 25 queries .

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表