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病例漫谈49——#PCI术成功救治糖尿病合并急性心肌梗死1例#

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发表于 2018-1-31 15:46:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-1-31 17:10 编辑

患者信息
        患者男,55岁。15年前无明显诱因出现多尿、多饮、多食,查空腹血糖升高,给予口服药物治疗,同时控制饮食、运动锻炼,血糖控制较好。2个月前无明显诱因上述症状加重,5天前出现右足趾皮肤破溃住院。

入院查体
        T 36.4℃,P 102次/分,R 18次/分,BP 160/100mmHg。患者神志清晰,口唇无发绀,心、肺、腹均正常;双下肢无水肿,右足拇指可见约0.5cm皮肤破损,四肢肌力正常,双侧Babinski氏征阴性。

辅助检查
        入院后查随机指尖血糖8.9mmol/L,尿糖(++),尿酮体(-),尿蛋白(-)。心电图:窦性心律,左前分支阻滞。血常规:红细胞计数4.11×1012/L、血红蛋白132g/L、血小板计数115×109/L、白细胞计数4.5×109/L;电解质:钠141.2mmol/L、钾3.94mmol/L、氯101.6mmol/L;生化全项:尿素氮7.27mmol/L、肌酐109.2μmol/L、尿酸424.4μmol/L、碳酸氢盐30.6mmol/L、谷草转氨酶26U/L、肌酸激酶156U/L、肌酸激酶同工酶13U/L、甘油三酯3.11mmol/L、总胆固醇4.41mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.97mmol/L。

        患者蹲位时出现胸骨后疼痛,呈烧灼样闷痛,伴心悸、出汗、恶心、呕吐,为少量胃内容物。心电图示窦性心律,V2-V4导联T波高尖,R波递增不良(图1),查肌钙蛋白阳性。


诊断
        诊断急性前壁ST段抬高型心肌梗死。

治疗
        给予调脂、利尿、降低心率、抗血小板聚集、抗凝等治疗,并行急诊冠脉造影,显示左前降支中段偏心病变,最窄处狭窄99%(图2)。给予急诊经皮冠状动脉介入术(PCI),术后胸痛消失,转入心脏内科继续治疗。发病时:肌钙蛋白0.685ng/ml,肌酸激酶415U/L,肌酸激酶同工酶37U/L。


讨论
        糖尿病在临床上较为常见,是一种慢性、终身性的内分泌疾病。长期的高血糖状态可诱发氧化应激反应,导致内皮细胞功能障碍及加速动脉粥样硬化的进程。因此,糖尿病与心血管疾病关系密切,有研究表明,糖尿病患者心血管疾病的发病率是非糖尿病患者的2~4倍。糖尿病时,随着动脉粥样硬化的进展,冠状动脉可发生血供减少或中断,甚至导致心肌梗死的发生。但糖尿病合并急性心肌梗死时,约32%~42%的患者无任何临床症状或临床症状不典型,可能与糖尿病时心脏自主神经功能障碍有关。因此,约1/3的糖尿病合并心肌梗死患者因无典型症状而丧失了最佳的治疗时机,增加了病死率。

        另外,与非糖尿病急性心肌梗死患者相比,糖尿病合并急性心肌梗死时,梗死以弥漫性、多支、多处为特点,冠状动脉病变严重,并发症发生率高,患者远期愈后较差。因此,糖尿病合并急性心肌梗死是糖尿病患者的主要死亡原因之一。早期恢复梗塞血管的血液供应是糖尿病合并心肌梗塞患者抢救成功的准则,而PCI技术是恢复心肌组织有效血液灌注的最佳方法之一。

        此例患者为55岁中年男性,有明确糖尿病病史15年,血糖控制不佳2月,并出现右足趾皮肤破溃5天入院。患者入院后突发胸痛,结合心电图及心肌坏死的血清标志物浓度的动态变化,支持糖尿病合并急性前壁ST段抬高型心肌梗死诊断。后该患者行急诊PCI术,术后胸痛症状消失,恢复良好。考虑患者近期血糖控制不佳是导致糖尿病合并急性心肌梗死的重要因素。

        总之,对于糖尿病患者不仅要进行规范化用药指导,尽量避免不良心血管事件的发生。而且,对于糖尿病患者,如果出现不明原因的恶心、呕吐及进行性加重的胸骨后疼痛,应予以重视,以便及时发现是否合并急性心梗,争取早期接受相关治疗,最大限度地改善患者预后。

来源:承德医学院学报Vol.35 No.1 2018



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