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病例漫谈50——#急性化脓性甲状腺炎误诊1例#

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发表于 2018-2-7 12:54:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-2-7 12:56 编辑

患者信息
        患者男,61岁,因受凉后左颈部肿痛二十天,外院拟“亚急性甲状腺炎”予以抗感染、激素口服治疗后症状未见好转。

体格检查
        体温40℃。左侧颈部皮肤红肿,可触及一7.0cm×7.0cm大小肿块,质硬,压痛阳性。

辅助检查
实验室检查
        白细胞11.37×109/L,中性粒细胞82.2%,血沉44mm/h,FT37.48pmol/L,FT435.75pmol/L。

影像学检查
        彩超示:甲状腺左侧叶巨大不均质包块,双侧颈淋巴结可见。

        颈部CT:左侧颈部脓肿可能,与甲状腺左叶分界不清。

诊断
        入院后予以哌拉西林联合莫西沙星抗炎治疗4d,行B超引导下细针穿刺抽脓,抽出稠厚脓液,考虑急性化脓性甲状腺炎(AST)。

治疗
        遂行全麻下急诊颈部脓肿切开引流及甲状腺左侧腺叶切除术。脓液送细菌培养,反复查无菌落生长。术后予以哌拉西林联合左氧氟沙星抗炎治疗8d后体温复升,考虑抗感染力度不足。胸部CT示:右肺、左下肺叶病变,考虑炎症。调整抗生素为替考拉宁继续抗炎治疗4d,痊愈出院。

讨论
        由于甲状腺血流及淋巴引流丰富、有完整的内外被膜包被、腺体含有高浓度的碘离子和过氧化氢,故甲状腺极少发生化脓性炎症。甲状腺一旦发生化脓性感染,则起病快,病程进展迅速,形成脓肿后可快速增大时甚至突破甲状腺浸润周围软组织。如治疗不及时,脓肿可压迫气管引起窒息或侵犯纵隔导致化脓性纵隔炎,危及生命。

        AST常继发于上呼吸道感染、咽喉炎等,通过血行、淋巴、邻近组织感染蔓延等方式感染。AST的致病菌大多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌,也有部分为革兰阴性杆菌、厌氧菌、真菌、混合感染等。临床上AST患者多以颈部肿块伴疼痛发热起病,疼痛可向耳后、枕部放射。急性期常有寒战、高热等全身中毒症状,当诊断治疗不及时脓肿增大时,压迫气管导致呼吸吞咽困难,压迫喉返神经导致声音嘶哑,甚至危及生命。

        AST发病早期临床症状不典型,常误诊为亚急性甲状腺炎。亚甲炎患者的甲状腺功能升高,摄碘率降低呈双向分离现象;而AST患者早期甲状腺功能一般正常,摄碘率降低,这可以作为早期AST与亚甲炎鉴别诊断的依据,但是病程晚期由于瞬时释放甲状腺激素的甲状腺滤泡遭破坏会导致甲状腺功能一过性升高,导致晚期病程的AST难以与亚甲炎鉴别。甲状腺彩超对AST的诊断鉴别诊断非常重要,能够清楚显示病灶的部位、大小、形态、内部回声及与周围组织关系,还能提供甲状腺组织、病灶、颈部淋巴结及甲状腺上动脉的血流信息以及颈部淋巴结受累情况。此外,超声引导下的甲状腺穿刺活检(FNAB)是明确诊断的重要手段,并且将穿刺组织进行细菌培养,药敏试验可以指导抗生素治疗。因此,怀疑为AST的患者都需要早期行FNAB检查。CT可以显示脓肿的延伸和甲状腺的密度、结构、有无结节、与周围组织的关系,也可以清楚显示是否有解剖结构异常、气管受压和纵隔受累情况。

        AST一旦确诊需立刻给予静脉广谱(至少二联)抗生素治疗,后根据药敏试验调整抗生素。脓肿形成后较为局限,未出现压迫症状,可行超声引导下细针穿刺抽脓,但复发风险较高;脓肿较大压迫气管,或脓肿突破甲状腺向周围浸润需立刻行急诊手术脓肿切开引流并将坏死的腺叶切除,降低复发率。若小儿存在先天梨状窝瘘需仔细找到瘘管,予以高位结扎。

来源:中国现代普通外科进展2017年3月第20卷第3期



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