Discuz! Board

 找回密码
 立即注册
搜索
热搜: 活动 交友 discuz
查看: 657|回复: 0

病例漫谈51——#甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤1例#

[复制链接]

319

主题

319

帖子

1293

积分

金牌会员

Rank: 6Rank: 6

积分
1293
发表于 2018-2-12 17:17:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
患者信息
        患者女,19岁,10天前无意中发现颈前偏右有一大小约3cm×3cm包块,未觉疼痛,无发热、咳嗽、咳痰,未觉胸闷及呼吸困难,无心悸、多汗、多食、消瘦,无饮水呛咳及声音嘶哑,未觉疲劳、虚弱、烦躁、多尿、便秘、肌痛、骨痛及肌无力。9天前于行彩超检查示:甲状腺右侧叶实质内可探及一囊实性混合回声包块,以实性成分为主,边界清晰,内回声不均质,大小约2.5cm×1.8cm×2.9cm;CDFI示实性部分内可见明显血流信号,双侧甲状旁腺区未及明显囊实性占位性病变,双侧锁骨上区及颈部未见明显异常淋巴结回声。为行手术治疗入院。患者自发病以来精神状态良好,体重无明显变化。


体格检查
        颈软,气管居中,甲状软骨右上方可扪及一大小约3cm×3cm包块,质韧,表面光滑,无压痛,可随吞咽上下移动,听诊包块处未闻及血管杂音,颈静脉无怒张。


实验室检查
        FT3、FT4、TSH、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)均正常,尿钙正常范围,血碱性磷酸酶(ALP)776mmol/L(正常参考范围40~129,下同),血钙2.93mmol/L(2.15~2.55),血磷0.82mmol/L(0.87~1.45),进一步检查25-(OH)-维生素D54ng/ml(30.1~100),甲状旁腺素(PTH)2253pg/ml(15~68.3);双肾、输尿管及膀胱超声检查未见结石。


初步诊断
        甲状腺结节,甲状腺腺瘤?甲状旁腺腺瘤?


治疗
        全麻下行甲状腺腺瘤切除术,术中扪及甲状腺右侧叶上极有一约3cm×2cm×3cm包块,质韧,将肿块连同周围少量正常腺体组织一并完整切除。术中冷冻切片病理诊断:病变符合甲状旁腺腺瘤。复查:血钙1.98mmol/L,血磷1.47mmol/L,ALP 74mmol/L,PTH 32pg/ml。予10%葡萄糖酸钙20ml/d静推,血钙渐恢复正常出院。随访至今3个月,各项指标未见异常。


病理检查
        灰红色囊性肿物1个,直径2cm,外覆少许甲状腺组织,切开囊实性,囊内见清亮液体,实性部分切面灰白色,质地脆软。镜下见肿瘤包膜完整,瘤细胞主要由主细胞构成(图1),部分为嗜酸细胞及少量透明细胞,弥漫性片状分布,无滤泡结构及胶样物质,未见明显异型性及核分裂像,间质稀疏,毛细血管丰富,胞浆及间质内未见脂肪组织;未侵犯包膜,包膜外为正常甲状腺组织,未见甲状旁腺组织(图2)。免疫组化:PTH(+),Cg-A(嗜铬素A)(+)、CEA(癌胚抗原)(-)、甲状腺球蛋白(TG,-)、甲状腺转录因子1(TTF-1,-)、降钙素(-)。病理诊断:甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤(ETPA)。



讨论
        异位甲状旁腺多位于甲状腺被膜内或被膜下,甲状腺内异位甲状旁腺及ETPA极为罕见,甲状腺内甲状旁腺异位发生率为3%,ETPA发生率为1.4%。在因原发性甲状旁腺功能亢进而进行手术的患者中,ETPA发生率为1.4%~3%。


        因ETPA病灶隐匿,发病率低,症状不典型,在早期极易误诊。超声检查表现为甲状腺内单发卵圆形或长椭圆形低回声结节,边界清楚,回声均匀,长轴多与人体纵轴一致,CDFI示血流丰富,但无法确诊为ETPA。99mTc-MIBI(99m锝-甲氧基异丁基异腈)在甲状腺与甲状旁腺中的清除速率不同,ECT延时成像可清晰地显示甲状旁腺病灶,可辨别0.5cm3以上大小的甲状旁腺和大概位置,有报道称对甲状旁腺腺瘤的敏感性可达95%,但无法确定甲状旁腺与周围组织的关系以及判断病灶数量,尤其是ETPA时病灶与甲状腺显像重合,对位置及数量的显示则更不准确。CT可显示肿瘤的位置,以及与周围组织的关系。CT、MRI与99mTc-MIBI相结合,可极大地提高异位性病变的检出率。超声引导下细针穿刺甲状腺内结节组织,行细胞学及PTH检查可确诊甲状腺内甲状旁腺异位,但无法鉴别腺瘤和腺癌。


        病理检查:ETPA多为单个,直径1~3cm,常为椭圆形,可轻度分叶,表面光滑,包膜菲薄,切面多呈棕红色,较大腺瘤可出现出血、囊性变、含铁血黄素沉积、纤维化,甚至钙化,可发生肉眼可见的囊,但不常见。镜下见肿瘤细胞多样,多以主细胞为主,也可与嗜酸细胞混合,呈实性片块状排列,也可在毛细血管周围排列成菊形团状或乳头状,无小叶结构,胞浆及间质内无脂肪,部分病例可出现明显的核异型性,系变性所致,无其他恶性特征时,不能作为恶性诊断标准。核分裂像少见,若出现明显的核分裂像,要怀疑恶性可能。


        因ETPA表现为甲状腺实质内结节,无滤泡结构,诊断时需要与下列疾病相鉴别:(1)甲状腺腺瘤:同样表现为甲状腺内单发结节,包膜完整,界限清楚,但镜下可见滤泡结构,内含胶质,胞浆呈颗粒状,水样透明胞浆罕见,免疫组化示PTH(-)、TG(+)、TTF-1(+),可与ETPA鉴别。(2)甲状腺髓样癌:同样表现为甲状腺内单发结节,界限清楚,细胞呈实性片块状排列,无滤泡结构,胞浆嗜酸或透明,免疫组化示TG(-)、TTF-1(-)、Cg-A(+),但无包膜,间质可见淀粉样物沉积,免疫组化示PTH(-)、降钙素(+)、CEA(+),可与ETPA鉴别。(3)异位甲状旁腺增生:增生多波及异位及正常位置的多个腺体,无包膜,存在小叶结构,出现明显结节和腺泡,间质内可见脂肪组织,增生细胞较为单一,常仅有一种细胞,可与ETPA鉴别。(4)甲状旁腺癌:异位的甲状旁腺亦可癌变,但并不增加癌变几率,观察到穿透包膜,侵犯血管、周围神经及周围器官,或有淋巴结的转移即可确诊甲状旁腺癌。


        ETPA首选治疗方法是手术,无症状患者的手术指征包括:血钙浓度超过正常值0.25mmol/L;肌酐清除率下降30%;骨密度降低超过2.5个标准差或T值低于-2.5;年龄<50岁;不能遵循药物治疗方案。25%的未手术患者可出现甲状旁腺功能亢进进展表现,伴心血管疾病患者死亡率增高。


        术后多数患者可发生暂时性低钙血症,术后第3天会降至最低,补充钙剂后会逐渐恢复,预后良好。切除不完整可复发,再次手术仍可治愈。


来源:中华内分泌代谢杂志2016年5月第32卷第5期


本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x
回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

Archiver|手机版|小黑屋|Comsenz Inc.  

GMT+8, 2018-12-14 09:04 , Processed in 0.054034 second(s), 34 queries .

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表