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病例漫谈52——#巨大甲状旁腺腺瘤合并高钙危象1例#

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发表于 2018-2-28 13:26:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-2-28 13:27 编辑


患者信息
        女,44岁,因“食欲减退,恶心、呕吐1个月”收住院。患者1个月前开始无明显诱因出现食欲减退,恶心,呕吐胃内容物,5~6次/d。病程中体质量明显减轻,大便干结,便秘,后期出现骨疼,尿频、尿急,尿量增多。当地医院胃镜检查提示:慢性非萎缩性胃炎。予以抗炎、抑酸治疗后,症状无明显缓解。


体格检查
        体温36.8 ℃,脉搏70次/min,呼吸20次/min,血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);神志清楚,精神差,全身皮肤干燥。颈软,气管居中,左侧气管旁可扪及1个大小3.0 cm × 2.0cm肿块,下极深入锁骨后,未能触及,质地中等偏硬,表面尚光滑,可随吞咽上下活动。心肺无异常,舟状腹,全腹无压痛、反跳痛。双下肢无肿胀。生理反射正常,病理反射(-)。


辅助检查
实验室检查
        尿钙8.06 mmol/24h,血钙4.61 mmol/L,血钾3.34 mmol/L;肾功能:尿素8.44 mmol/L(1.70~8.30mmol/L),肌酐129.2 μmol/L(53~106 μmol/L),尿酸594.9 μmol/L(150~360 μmol/L);碱性磷酸酶385.5 U/L(40~150 U/L);尿常规:白细胞2 203.5/μl,尿蛋白(+),白细胞酯酶(+++);血常规:白细胞11.80 × 109/L,中性粒细胞9.49 × 109/L,中性粒细胞百分比80.40%;全段甲状旁腺激素1 883.0 ng/L(12~65 ng/L);甲状腺功能五项在正常值范围。


影像学检查
        双肾彩超提示:海绵肾,双肾多发小结石,双肾囊肿。甲状腺彩超:左侧甲状腺切面大小7.6 cm × 1.8cm × 2.4 cm,右侧约3.6 cm × 1.1cm × 1.1 cm,左侧甲状腺中部可见一范围4.2 cm × 2.1cm低回声区,边界尚清,其内回声不均,血流信号丰富,可见多个斑点状强回声堆积,后伴声影。甲状腺增强CT:左侧甲状腺受压,其后下方见一范围4.2 cm × 2.5cm的软组织密度影,其内见点状及结节状钙化影,增强扫描明显强化,两期CT值分别约为71、53 HU。


临床诊断
        甲状旁腺功能亢进症,高钙危象,甲状旁腺腺瘤可能。


治疗
        给予大量补液、利尿、鲑降钙素注射液(密盖息)皮下注射及血液透析治疗,血钙控制不理想,波动在3.08~4.91mmol/L。入院后第5日由肾内科转入本科。术中见左侧腺体被挤压萎缩,腺体量较少,肿块紧贴其下方生长,实性,暗灰色,大小4.5 cm × 4.0cm × 2.5 cm,两者间轻度粘连,遂予以完整切除肿块及左侧腺体。术中冰冻快速病检提示为嗜酸性腺瘤可能,需常规石蜡切片进一步明确诊断。肿块切除后半小时,全段甲状旁腺激素降至130.50 ng/L。术后8 h复查全段甲状旁腺激素20.80 ng/L,血钙2.54 mmol/L,血磷1.08 mmol/L。


        术后每日检测电解质,血钙波动在1.37~2.67mmol/L,一度出现手足麻木、痉挛症状,经口服及静脉补钙后逐步缓解。术后第2天开始,骨痛逐渐缓解。常规病理检查:(左侧)甲状旁腺腺瘤。免疫组化:甲状旁腺激素(+),Ki-67LI<1%,降钙素(-)。后因肾功能衰竭转回肾内科继续治疗,3周后肾功能恢复正常,血钙稳定在正常范围内,康复出院。


讨论
        血钙浓度≥2.75 mmol/L为高钙血症,当≥3.75 mmol/L时为高钙危象。临床上,约有90%的高钙血症由原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤所引起。原发性甲状旁腺功能亢进常由甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生引起,其中腺瘤约占80%,且仅有3.8%的患者出现高钙危象。


        高钙血症的临床症状取决于血钙升高的程度和速度,主要为消化系统、中枢神经系统、泌尿系统和骨骼系统症状,其中以食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状最为常见。由于其临床表现复杂多样,缺乏特异性,早期较易误诊,能确诊者多为出现严重并发症的晚期患者。一旦出现高钙危象,病情将急剧恶化,如不及时救治,患者常死于肾功能衰竭,本例患者病程中后期即逐渐出现肾功能衰竭。


        临床上,建议血钙≥3.75 mmol/L时,无论有无危象症状,均需紧急处理。治疗包括:(1)限制钙的摄入。(2)根据患者心肾功能,大量补液扩充血容量,纠正电解质与酸碱平衡失调,可使血钙稀释,同时增加尿钙排泄。(3)在扩容的基础上,使用袢利尿剂可增加尿钙的排泄。(4)降钙素与双磷酸盐类药物的使用,减少骨吸收和增加骨形成。(5)血液透析。(6)手术。将血钙控制在相对安全范围后及早手术处理原发病。手术成功后,全段甲状旁腺激素逐渐下降,且常在短时间内出现低钙血症,故术后需密切观察患者症状,监测血钙。一旦出现低钙表现,应及时静脉予以补充,待症状缓解后逐渐改为口服补钙。


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