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病例漫谈59#因糖尿病发现低钾血症1例#

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发表于 2018-7-4 13:59:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-7-4 14:00 编辑

患者信息
        患者女性,50岁,平素时常感到全身乏力已数年,严重时伴心悸,四肢不能活动,当因可自行缓解,故未重视。该患于入院前4日出现口渴、多尿、明显消瘦,伴尿频等症状,经化验空腹血糖达22.0Mm/L,考虑为2型糖尿病,自行口服“降糖胶囊”无明显好转,全身乏力,心悸,不思饮食,不伴呼吸困难。


入院查体
        血压110/80mmHg,神情语明,口唇轻度干燥,甲状腺无肿大,心率102次/分,律齐,无杂音,腹部软,双肾无扣痛,肠鸣音2次/分,四肢肌力对称,为Ⅳ级,腱反射轻度减弱,病理反射未引出。入院时血糖27.1mM/L,尿酮体弱阳性,欲给以胰岛素注射治疗,行血离子急检时发现血钾1.72Mm/L,心电图:窦性心动过速。


既往史
        询问患者未服用利尿药、导泻药等,无呕吐及腹泻病史,无浮肿及高血压病史。


治疗
        经过口服及静脉补钾,并联合螺内酯口服保钾,增加富含钾食物治疗,于2日后血钾升至3.0Mm/L,期间给以口服格列齐特降血糖、并加强控制饮食,血糖控制到8.9Mm/L,化验肾功、血氯正常,泌尿系彩超:右肾缺如(肾结核右肾切除术后30年),左肾代偿性增大,血中醛固酮及皮质醇化验正常。


讨论
        低钾血症发病率较高,但肾小管酸中毒、失钾性肾病诊断率较低。当糖尿病合并低钾血症时,注射胰岛素将导致病情变危险。

低钾血症表现多样,当血钾3.0Mm/L时,表现疲乏无力,软弱;但血钾2.5Mm/L,全身肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱,严重时呼吸肌及膈肌麻痹,乃至窒息。同时伴恶心及呕吐、腹胀、肠鸣音减弱,肠麻痹等表现;反应迟钝、昏迷。心电图表现Q-T波间期延长,出现U波,T波倒置,S-T段下移,多源性期前收缩,室扑、室颤,血压下降,乃至心脏骤停。而该患缺乏特异性,仅表现轻度乏力,心动过速,S-T段压低,容易被忽略,如未能及时发现给以大剂量胰岛素注射后,将导致血钾转移至细胞内,加重低钾血症,导致病人出现危险,故糖尿病尤其合并酮症患者治疗过程中,监测血钾是必不可缺的。


        低钾血症病因较多,如缺钾性、转移性、稀释性低钾血症,而该患考虑为缺钾性低钾血症,因钾主要是通过胃肠道及肾脏排泄,该患并无呕吐、腹泻、禁食、导泻等,亦无其他如透析、放液等情况,故考虑为肾脏失钾,该患无利尿、脱水用药史,肾功正常,醛固酮及皮质醇正常,排除了内分泌性疾病及肾衰可能,因而考虑为肾小管酸中毒、失钾性肾病。(建议患者性氯化铵负荷实验及碳酸氢离子重吸收排泄试验及尿钾测定,但病人不同意,故未能实现)。


        慢性低钾血症患者可有弥漫性肌病,如肌纤维溶解、肌肉坏死及萎缩等,失钾性肾病、蛋白尿、管型尿,故及时诊断及长期治疗是患者能长期较好生存的保障。

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