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病例漫谈61#甲状腺功能亢进症致高钙危象1例#

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发表于 2018-7-18 15:53:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-7-18 15:54 编辑

第一次入院
        患者男58岁,第1次以消瘦乏力厌食、恶心呕吐半个月为主诉入院。呕吐物为胃内容物,体重下降约10余公斤。

        查体:T 36.7℃、P 110次/分、BP 120/90mmHg。尿淀粉酶680u/L血K+3.9mmol/L,血Na+ 142mmol/L,血Cl- 108mmol/L,血Ca++ 2.7mmol/L,甲胎蛋白0.67ng/ml(0.0~0.7)癌胚抗原,1.21ng/ml(0~5)WBC2.96×109,彩超:肝、胆、脾、胰正常、心电图:窦性心律、完全右束支阻滞,ST-T改变。

        消瘦原因待查,冠心病下壁心梗,治疗:以冠心病的治疗,输液,抑酸治疗,患者病情无改善,转上级医院治疗,诊断为甲状腺功能亢进症,服用赛治1个月后症状好转,但患者自行停药。

第2次入院
         以“食欲不振,乏力3个月,加重伴恶心,呕吐3天”为主诉入院,查体:Bp 140/85mmHg,P 110次/分,T 36.2℃,R 29次/分,恶液质面容、嗜睡、呼吸促,

       血Ca++4.0mmol/L、K+3.43mmol/L、Na+139.6mmol/L、CL-99.46mmol/L,FT3〉50pg/ml(1.21~4.18)、FT 496.55pg/ml(7.2~17.2)、TSH 0.23uIU/ml(0.4~4.5)、TGA 11.6IU/ml(0.21~30)、Anti-TPO 548IU/ml(0~30),ALT 106u/L、AST53u/L,空腹血糖6.03mmol/L,血尿酸471mmol/L,PTH(甲状旁腺素)4.1pg/mL(15.0~68.3),彩超:甲状腺弥漫性病变,甲状旁腺未见异常,血流信号呈“火海征”,心电图:窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞。入院诊断:甲亢,高钙危象,治疗:丙硫氧嘧啶200mgQ8hpo,心得安10mgtidpo,激素应用,输液,利尿剂应用,出院时血钙降至2.8mmol/L。

第3次入院
        第2次出院后患者未继续应用抗甲状腺药物,而是应用中药等治疗,又出现恶心,呕吐而住院,查体:BP 120/80mmHg,恶液质,精神不振,有时嗜睡,呼吸促,心率125次/分,甲状腺肿大Ⅰ°,可闻及血管鸣,心电图:≤窦性心动过速120次/分,完全右束支传导阻滞,肿瘤11项检查均正常;血磷0.80mmol/LALT140u/L,AST 62u/L,GST 121u/L,血糖6.05mmol/L,血尿酸443umol/L,血K+ 3.5mmol/L,Na+ 135mmol/L,CL- 101mmol/L,Ca++ 4.02mmol/L,PTH 4.8pg/mL(15.0~68.3),TRAb(促甲状腺受体抗体)23.44IU/L(≤1.75)甲功FT 481.12pg/ml(7.2~17.2)FT3〉50pg/ml(1.21~4.18)TSH 0.02uIU/ml(0.4~4.5)TGA 13.4IU/ml(0.21~30)Anti-TPO 223IU/ML(0~30)。

诊断
        Graves病,高钙危象,给予抗甲状腺药物治疗:赛治10mgtidpo,高钙危象处理,输液利尿剂等降钙对症治疗,病情稳定,血钙降至2.8mmol/L后出院,出院时ALT略高,建议131I治疗,但患者拒绝,出院后继续抗甲状腺药物治疗同时保肝一个月后随诊,FT3 FT4基本降至正常,TSH 0.1uIU/ml血Ca++ 2.4mmol/L病情稳定,嘱患者坚持治疗2年左右目前该病例仍在追踪治疗之中。

讨论
        本例患者第一次入院时诊断为“冠心病下壁心梗”但此后两次入院均无心梗表现,心电图无ST-T演变,究其原因,漏诊甲亢,甲亢可致“心绞痛与心肌梗死”但临床较少见,可能是甲亢患者儿茶酚胺活性增强,冠状动脉痉挛所致,甲亢控制后,心绞痛可减轻或消失。心肌梗死在甲亢患者中发病率低,对此解释为甲状腺激素有降低血脂和动员脂肪的作用,因而有学者提出,甲亢状态对冠状动脉粥样硬化的发展有保护作用。

        患者3次入院均有恶心呕吐症状,入院后经检查排除了胃肠疾患、恶性肿瘤、低血钾、甲亢药物性损害、甲亢心脏病性心衰及甲亢危象所致的呕吐,在服用抗甲状腺药物之后恶心,呕吐症状消失,呕吐应该为甲亢引起的高钙血症所导致。

        患者血钙高时达4.0mmol/L应鉴别:甲状旁腺功能亢进,测PTH不高可除外;无肾病史,此次发作时间短不能诱发继发性或三发性甲旁亢;无家族史不考虑家族性低尿钙性高钙血症;尿中未查到本周式蛋白,除外多发性骨髓瘤;既往无维生素AD用药史,亦可除外维生素D性高钙血症。

        高钙血症的定义是指血清钙浓度>2.7mmol/L甲亢所致高钙血症原因可能为T4可直接对肾脏作用,使骨形成率和骨吸收率增加,骨骼钙的转运加强。当血钙>3.75mmol/L,可发生高钙危象,患者常伴有情绪不稳定、意识模糊、精神病、木僵和昏迷,抢救不利常发生死亡。

        甲亢患者继发高钙危象临床上比较少见,本例患者第1次入院有恶心呕吐,血钙2.8mmol/L,但未引起重视,致病情逐渐加重,另外,后2次入院针对高钙危象的治疗不系统,今后在基层医院工作中,要注意特殊类型甲亢的鉴别,注意甲亢特殊病情的诊治。


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