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病例漫谈63#糖尿病昏迷误诊1例#

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发表于 2018-8-2 12:52:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-8-2 12:54 编辑


患者信息
        患者男性,55岁,农民,因误服甲胺磷农药3h经急诊洗胃后收治内科。


诊疗经过
        入院时测血胆碱酯酶活性20u/L,入院后给予阿托品针1mg静注,1次/0.5h,解磷定针2ml,im,解磷定针2.0静滴及补液等处理,2h后出现尿潴留,当时神志清,皮肤干燥,两瞳孔直径0.4cm,心率90次/min,考虑阿托品过量,予导尿一次,并改阿托品针0.5mg静注,1次/2h维持,病情曾有好转。


        次日下午5时呕吐2次,吐出胃内容物,无头痛及出汗,两瞳孔直径0.25cm,心率50-60次/min,考虑阿托品量不足,改阿托品针0.5mg静注1次/h,至晚上8时出现嗜睡,查体皮肤腋下无汗,瞳孔0.2cm,心率50次/min,血压呼吸正常,再次考虑阿托品量不足,改阿托品1mg静注,1次/0.5h,。


         第三天上午病情继续加重,并出现浅昏迷,急诊化验血糖明显升高(18.35mmol/l),二氧化碳结合力32mmol/l,故考虑糖尿病性昏迷,即停输葡萄糖,改用盐水,并给胰岛素静滴,3h后患者清醒,后改美吡哒片5mg,3次/d口服,阿托品针0.5mg静注,1次/2h维持,并根据病情逐渐减少阿托品用量至口服维持。


        第四天晨测空腹血糖9.57mmol/l,餐后2h血糖18.7mmol/l,改美吡哒片10mg,3次/d口服,一周后两次复查空腹血糖均在正常范围,共住院治疗13d出院。


误诊原因分析
        (1)大多数昏迷的患者为急诊患者,由于病情危重,家人或者陪同人员不能清楚的叙述病史,急诊医生常常需要很快的对患者做出初步诊断,这就会出现病史采集的不全面,不够仔细和认真。


        (2)由于患者处于昏迷状态,不能将自己的主观感受及病史叙述出来,一些患者甚至无亲人陪伴,医生无法了解患者发病前的情况,导致初诊的难度很大。


        (3)首诊医师常常注重继往病史,所做的辅助检查不全面,又过于依赖辅助检查,将思路局限化,在做出一个诊断后,忽视了其它可能的情况。


糖尿病的饮食原则
        糖尿病饮食的主要的原则就是控制饮食,这样才能达到更好的效果。低糖其实就是少吃或不吃那些容易导致血糖上升的食物。若是嗜食甜食的人,则建议以糖精或阿斯巴甜等代糖来调味。此外,淀粉类含量高的食物也要限量,像番薯、土豆、芋头、玉米、菱角,以及烧饼、烧卖、萝卜糕等;尤其各种年节食品,如粽子、月饼、年糕,更是糖尿病患者特别需要“忌口”的。


讨论
        本例为急性有机磷农药中毒诊断明确,抢救及时,但为维持静注阿托品,连续输液60h,其中一半为葡萄糖液,从而诱发糖尿病性昏迷而误诊为阿托品用量不足,后根据输葡萄糖时患者昏睡加重,以至出现浅昏迷,结合血糖测定明显升高,尿糖(++++),酮体阴性,考虑为糖尿病非酮症性高渗性昏迷(见附表1)。



        停输葡萄糖24h后测定空腹及餐后2h血糖均明显升高,故糖尿病诊断明确,予积极治疗后病情好转,患者既往无糖尿病症状,未曾测过血糖,但不能排除原有糖尿病病史,也有可能与毒物直接对胰岛细胞损伤有关。从中我们得到的经验是:有机磷农药中毒者,尤其是伴有嗜睡,昏迷者应及时测血糖,酮体及二氧化碳结合力,尽量避免连续输葡萄糖液,可用盐水,并注意水电解质平衡,严密观察病情变化,综合分析治疗过程中的矛盾表现,及时处理各种合并症,调整阿托品用量,预防各种并发症的发生。

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