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病例漫谈64#成人隐匿性自身免疫糖尿病误诊为2型糖尿病1例#

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发表于 2018-8-8 16:43:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-8-8 16:44 编辑

患者信息
        患者男性,75岁。因“血糖升高17年,右侧肢体麻木1月余”入院。患者缘于17年前无明显诱因出现视物模糊,无多饮、多食、多尿、体重下降,无肢体麻木,无头晕、头痛,无胸闷、气促等不适。

        外院查空腹血糖为10.0mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,当时无酮症酸中毒等急性并发症。予二甲双胍和阿卡波糖治疗后好转(用量不详)。今患者血糖控制不佳.拟诊“2型糖尿病”收入我科。

        起病以来,患者精神状态一般。无特殊家族史,过敏史。患者高血压病3级(极高危)。

体格检查
        一般情况良好,双下肢无水肿,右侧肢体感觉下降,肌力稍降低,精细活动笨拙,病理征未引出。查眼底荧光血管造影显示:糖尿病性视网膜病变Ⅲ期。

        入院后查:糖化血红蛋白10.5%。空腹C一肽1.30μg/L,2hC一肽3.41μg/L。血生化显示:空腹血糖9.6mmol/ L。,脑钠肽前体394ng/ L。尿液:尿蛋白阴性,其余未见明显异常。胰岛自身抗体检查:抗谷氨酸脱羧酶抗体77.49U/m1,羧基肽酶H抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体、胰岛素自身抗体阴性。双侧颈部动脉超声检查:双侧颈动脉内膜粗糙,增厚,附壁斑块形成;左侧颈内动脉开口处狭窄约为90%。

治疗
        患者入院后建立静脉通道改善微循环,予糖尿病饮食,门冬胰岛素皮下注射治疗并联合卡博平片口服。严密监测血糖,根据监测结果及时调整胰岛素剂量。

        治疗前空腹血糖9.7mmol/L,餐后血糖13.8 mmol/L;治疗一周后空腹血糖6.6mmol/L,餐后血糖7.9mmol/L,继续观察血糖控制平稳。入院后给予帅泰片预防动脉粥样硬化血栓形成,恰开(120u,3/日)口服改善循环,静脉注射弥可保营养神经,现右下肢病情好转,一般状况良好,各项异常指标恢复正常,准出院。出院后予卡博平片、门冬胰岛索注射液(晨16iu,晚11iu)等治疗。

讨论
        成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)于被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型,其早期临床表现与2型糖尿病(T2DM)相似,但发病机制与T1DM相同,均以胰岛B细缓慢性自身免疫损伤为特征。由于LADA早期临床表现类似T2DM,临床上极易被误诊。

        目前,国际上较为公认的LADA诊断标准为国际糖尿病免疫学会(IDS)标准:糖尿病诊断成立后,排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病,并具备下述3项:(1)胰岛自身抗体阳性;(2)年龄≥18岁[如年龄<18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADA];(3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛索治疗。

        本例患者起初虽无典型“三多一少”症状但多次查空腹血糖≥7.0mmol/L,伴有视网膜病变,患者晚年起病,无明显家族史、既往体健等,基本可排除其他特殊类型糖尿病。故基于常见病和多发病角度考虑在外院诊断2型糖尿病(未行胰岛自身抗体查)。初期口服降糖药物(二甲双胍和阿卡波糖),血糖控制良好。随病情发展,后期血糖控制不佳,多次住院治疗期间行短期胰岛素注射治疗可有效控制血糖,但出院一段时间后血糖仍控制不佳考虑为患者出院后依从性较差。此次住院查抗谷氰酸脱羧酶抗体高。针对以上病史重新考虑,患者男性起病年龄>18岁,诊断糖尿病后至少半年口服降糖药物血糖控制较佳,查抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性,可排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病,最终确诊为LADA。

        老年LADA占老年初诊2型糖尿病的8.8%。由于LADA早期临床表现与T2DM类似且受实验室诊断水平的限制,老年病患者极易被误诊为T2DM而延误治疗。本病例就是一例LADA误诊为T2DM。LADA患者的胰岛功能衰减速度较快,约为T2DM的3倍,目前普遍存在不规范诊治势必加速胰岛β细胞功能衰竭。故符合LADA临床特征的高龄老年糖尿病患者,应重视检测胰岛自身抗体等,以及时诊断出LADA.尽早行胰岛素治疗,尽可能挽救残存β细胞功能,防止急性急性代谢紊乱和严重并发症的发生,影响患者身心健康,且造成巨大的社会及经济负担。


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