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病例漫谈68#高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷1例#

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发表于 2018-9-27 16:04:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-9-27 16:05 编辑

患者信息
        患者,男,47岁。主诉:全身乏力四肢湿冷半天。既往有抑郁症病史,长期在门诊口服奥氮平治疗。

        此次发病前1周开始,患者每天饮用大量啤酒,很少进食主食;在发病3d前开始未进食任何水和食物,后感头晕、乏力,当时亲属未予重视,后患者症状加重,四肢乏力、全身湿冷,但意识尚清,来急诊时,患者神志清楚,体温38.3℃,血压测不出,血氧饱和度86%,心率110次/min。

        急诊急查血生化示:血糖100.5 mmol/L、血钠161.5 mmol/L、血钾4.61 mmol/L、尿素氮26.7 mmol/L、肌酐419.6 μmol/L;尿常规示:尿酮体(-);动脉血气分析示:pH 7.12、PaCO2 39 mmHg、PaO2 174 mmHg、乳酸2.3 mmol/L、动脉血氧饱和度99%。

诊疗经过
        入科后,患者意识模糊,血压90/60 mmHg左右,全身湿冷,心率110次/min,呼吸33次/min,血氧饱和度100%。

        立即予中心静脉置管,并开通两条外周静脉,积极予0.9%氯化钠注射液及人血白蛋白、羟乙基淀粉补液扩容,并留置胃管补充温开水,小剂量胰岛素(0.1U•kg-1•h-1)持续泵入,1h监测血糖及电解质一次。

        入科后1h查的血常规示:血红蛋白184 g/L、红细胞计数6.02×109/L,红细胞比容0.62;血生化:尿素氮28.4 mmol/L、肌酐442.9 μmol/L,葡萄糖86.0 mmol/L,血钾3.07 mmol/L,血钠163.8 mmol/L,血氯115.9 mmol/L;入科后2h监测血糖及电解质:血糖72.5 mmol/L,血钾2.71 mmol/L,血钠169.3 mmol/L,血氯123.6 mmol/L;入科后3h血糖及电解质:血糖47.0 mmol/L,血钾2.41 mmol/L,血钠171.7 mmol/L,血氯123.3 mmol/L;入科后4h血糖及电解质:血糖46.5 mmol/L,血钾2.89 mmol/L,血钠170.6 mmol/L,血氯123.2 mmol/L。

        患者入科后持续3h无尿,经积极补液扩容后,有少量小便,但后患者血压偏低,需小剂量(0.1μg•kg-1•min-1)去甲肾上腺素维持。为进一步控制患者出入量,防止脑水肿,更好的调节患者的血浆渗透压及各种电解质的平衡,遂给予持续床边血液净化(CRRT)治疗,予大量白蛋白及血浆扩容。入科后6h出现发热,体温39.3℃,并出现上消化道出血及呼吸困难症状,予气管插管、呼吸机辅助呼吸、地佐辛镇痛、胃肠减压、兰索拉唑抑酸等治疗,患者病情逐渐稳定。

讨论
        高渗性非酮症糖尿病昏迷,因为许多患者来就诊的时常常并没有出现昏迷,也称为高渗性高血糖状态(HHS),是糖尿病急性代谢紊乱的并发症之一,通常在老年的2型糖尿病患者中常见,而且病死率较糖尿病酮症酸中毒(DKA)高,预计有10%~20%的病死率。HHS的特点是高血糖、高渗透压以及严重的脱水症状。大概1/3的病例,HHS和DKA之间相互重叠,有时会同时发生。这也导致该疾病经常容易被误诊。

        对于HHS,早期诊断早期治疗对患者的预后有积极作用。但由于临床表现无特异性,并且常被诱发的基础疾病掩盖,所以容易漏诊或误诊,从而延误了诊断和治疗。故对于意识障碍患者,不论既往有无糖尿病史,均因监测血糖,防止误诊漏诊。

        补液是HHS治疗的首要手段。目前多主张先补等渗盐水,有利于恢复血容量,防止出现血渗透压下降过快引起的细胞水肿,尤其是脑水肿。对血压正常或偏低、血钠<150mmol/L的患者,先用等渗液补充血容量和维持血压,若血容量恢复,血压上升而血浆渗透压仍不下降时改用低渗液(0.45%氯化钠注射液)。对血压正常,血钠>150mmol/L的患者,可开始即用低渗液,如无此液,可用0.9%氯化钠注射液和5%的葡萄糖等量混合即可。补液中葡萄糖需按3g糖加1u胰岛素比例进行,可防止高氯高钠血症,又可较快降低血浆渗透压。对于休克或低血压,收缩压<80mmHg的患者,除开始补等渗液体外,应间断输血浆或白蛋白等胶体溶液。

        该患者长期口服奥氮平等抗精神病药物,本身就可以抑制胰岛素分泌、升高血糖;另外此次饮用大量酒精而未进食水和食物,引起脱水,也可导致血糖升高。

        该患者血糖异常增高,导致患者的血浆渗透压也异常增高。虽然患者既往无糖尿病史,但是根据患者的糖化血红蛋白高达21.3%,患者近来血糖一直偏高,自己未发现。根据患者小剂量胰岛素治疗情况,患者对胰岛素敏感,平均1h血糖下降达12~14mmol/L。对于此类患者,在救治初期,是否可以直接补液扩容,而不需要处理血糖,防止血糖下降过快,因为本身通过扩容就可以达到稀释血糖的作用。该患者就诊时血糖异常增高、血肌酐水平异常增高,这均是死亡的独立危险因素。故在遇到此类血糖异常增高的患者,胰岛素治疗可能不需要太积极,而且需根据患者对胰岛素治疗的反应及时调整胰岛素的输注速度。



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