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病例漫谈69#特殊类型糖尿病1例#

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发表于 2018-10-11 14:41:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-10-11 14:42 编辑

患者信息
        患者,男,64岁,农民,因“发现血糖升高4年,血糖控制欠佳2月”来诊。


        患者4年前在当地医院检查时发现血糖升高,空腹血糖7~8mmol/L,餐后2h血糖11~15mmol/L之间,无明显口干、多饮、多尿及消瘦表现,诊断为2型糖尿病,予二甲双胍片0.5mg3次/d、格列吡嗪控释片5mg1次/d调控血糖,血糖控制尚可,自测空腹血糖5~6mmol/L,餐后6~8mmol/L。2个月前无明显诱因血糖显著升高,空腹血糖在15~20mmol/L,餐后血糖20~25mmol/L。


        曾改用二甲双胍片0.5mg3次/d、格列吡嗪控释片10mg1次/d、吡格列酮胶囊30mgqd及阿卡波糖片50mg3次/d降糖,血糖仍不理想,3周后复诊后改为甘精胰岛素10U每晚1次,二甲双胍片0.5mg3次/d,阿卡波糖片100mg3次/d,1周后血糖仍控制欠佳,空腹血糖10~17mmol/L,餐后血糖11~20mmol/L,遂来我院就诊。


门诊体查
        体质指数22kg/m2,鼻宽大、唇肥厚、四肢肥大、皮肤粗厚,无视力障碍。


诊断
        特殊类型糖尿病、肢端肥大症可能性大。


        随后完善相关检查,IGF-1800U/L(100~200U/L),空腹C肽0.5U/L,餐后2hC肽2.8U/L。甲状腺功能未见异常,嘱外院完善垂体MRI,结果提示垂体可见大小为12mm×10mm×11mm占位病变。


治疗
        调整降糖方案如下:门冬胰岛素3016U 2次/d,联合二甲双胍片0.5mg4次/d,溴隐亭1.25mg3次/d,患者血糖可逐步下降并达标。3周后患者出现低血糖,预混胰岛素类似物逐渐减量,5周后停用胰岛素,改用二甲双胍片0.5mg4次/d联合瑞格列奈1mg3次/d调控血糖,同时溴隐亭逐渐增加剂量至2.5mg3次/d,血糖控制平稳,全天血糖波动4.5~7mmol/L。患者行经蝶窦垂体瘤切除术,病理提示为:多激素腺瘤。


         术后查IGF-18U/L,TSH0.2mIU/L,目前患者规律服用泼尼松片5mg1次/d(逐渐减量),左甲状腺素钠片25μg1次/d,瑞格列奈停用,单用二甲双胍片0.5mg3次/d控制血糖,血糖控制达标。目前仍在门诊随访中。


讨论
        糖尿病为多发病,2型糖尿病占糖尿病90%以上,另有少部分为1型糖尿病、特殊类型糖尿病,后者包含继发性糖尿病。在继发性糖尿病中,药源性糖尿病较多见。肢端肥大症为成人垂体生长激素瘤的表现。


        手术切除为首选治疗方式,药物治疗主要涉及两类药物:生长抑素类似物及多巴胺受体激动剂。奥曲肽抑制肿瘤生长,可减少生长激素分泌,同时可缩小肿瘤,为手术提供准备。而溴隐亭也可作为备选药物,约10~20%患者有效。


        本例患者为农民,经济基础较差,注射奥曲肽难度大。溴隐亭价格便宜,目前相关研究提示溴隐亭可能通过改善胰岛素抵抗、促进胰岛素分泌及减少肝糖原输出等途径发挥降糖效应。因此,针对该患者术前血糖控制,综合考虑选择联用溴隐亭。


        肢端肥大症患者由于生长激素分泌过多,血糖升高的重要原因为胰岛素抵抗,黎明现象突出,因此口服磺脲类促泌剂、糖苷酶抑制剂效果差,而选择使用改善胰岛素敏感性的药物二甲双胍,增加剂量,睡前加服,可更好克服黎明现象,降糖效果会明显改善,同时联合使用预混胰岛素类似物,可兼顾空腹血糖、餐后血糖控制,相比基础胰岛素,能更好地使血糖达标。


        当溴隐亭逐渐起效后,生长激素分泌受到抑制,故胰岛素需要量逐渐减少,最后可用口服药物也可使血糖控制达标。在肿瘤切除后,胰岛素抵抗得到明显改善,单药也能很好地控制血糖。


        肢端肥大症为虽为少见病,但由于患者长期受到生长激素刺激,可有比较特征的面容,认真的体格检查即可发现,根据相关线索,诊断并不难。但如只关注患者血糖,不去思考血糖控制不良的原因,造成漏诊,肿瘤可逐渐生长并发生周围浸润,引起视野缺损、颅内压升高及垂体卒中等严重后果,应引起临床的重视

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