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病例漫谈70#骨质疏松症误诊为转移性骨肿瘤1例#

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发表于 2018-10-31 09:44:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2018-10-31 09:46 编辑

患者信息
        患者女,72岁,因“长期全身骨痛伴夜间加重、活动受限10d”外院就诊,以“转移性骨肿瘤”转我院。

既往史
        患者47岁时因“宫颈炎伴不典型增生”行子宫和右侧卵巢切除术;53岁时患“系统性红斑狼疮”(SLE),长期使用糖皮质激素及相关药物治疗,近半年使用地塞米松0.75mg/d至今,同时间断补钙。近3年驼背明显,有2次轻微外伤后骨折史:右前臂骨折(外固定治疗后愈合)、左股骨颈(人工股骨头置换术)。经常全身性骨关节疼痛,加重时使用“西乐葆”等非甾类抗炎药治疗。近3个月全身骨痛逐渐明显并向胸前和两肋放射,服用止痛药无效。10d前出现夜间疼痛加重且翻身受限。3d前在外院就诊并以“转移性骨肿瘤”转至本院门诊。

        既往体弱,否认近来有外伤、劳累史。否认有其他骨骼、循环、呼吸、消化及泌尿生殖系统疾病史和家族史。既往有青霉素、链霉素、头孢类药物过敏史。

入院体格及实验室检查
        患者呈痛苦面容,贫血貌,驼背。身高153em,体重41kg,血压116/58mmHg,体温36.6℃。胸背部及胸前双肋有广泛触痛。白细胞计数:5.8×109/L(参考值4×109~10×109/L),血红蛋白:9.2g/L(参考值113~151g/L),血小板计数198×109/L(参考值100~300×109/L)。丙氨酸转氨酶(ALT)20.5U/L(参考值5~40U/L),天冬氨酸转氨酶(AST)21.6U/L(参考值8~40U/L),碱性磷酸酶(ALP)49.5U/L(参考值47~185U/L),总胆红素(TBiL)19.3mmol/L(参考值5~20.5mmol/L),血糖5.6mmol/L(参考值3.9~6.1mmol/L),尿酸97μmol/L(参考值190~434μmol/L),血钙2.07mmol/L(参考值2.20~2.75mmol/L),血磷1.21mmol/L(参考值0.96~1.62mmol/L),总蛋白67g/L(参考值60~80g/L),白蛋白41g/L(参考值35~55g/L),球蛋白26g/L(参考值20~35g/L),甲状旁腺激素(PTH)9.6pmol/L(参考值1.1~7.3pmol/L),血25OHD39.2ng/L(参考值26~65ng/L),I型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)0.36ng/mL(参考值0~0.58ng/'mL),I型前胶原氨基端肽(P1NP)71.33ng/mL(参考值20.25~76.31ng/mL),血轻链K-轻链12.9mg/L(参考值6.3~l3.5mg/L),γ-轻链5.1mg/L(参考值3.1~7.2mg/L)、尿轻链K-轻链0.1mg/L(参考值0~0.02mg/L),γ-轻链0.3mg/L(参考值0~0.05mg/L),尿蛋白电泳阴性,红细胞沉降率18mm/h(参考值0~20mm/h),C反应蛋白7mg/L(参考值0~8mg/h),24h尿钙5.62mmol(参考值2.5~7.5mmo1)。心电图正常,肝、胆、胰、脾及双肾B超未见异常。脊柱MR:胸腰椎多椎体呈楔形变,胸6,9,11,12(T6,9,11,12)及腰1(L1)变形,椎体内呈不均匀片状T2高信号影。ECT骨显像:第6,8,9前肋骨、胸T6,9,11,12和L1、左髋及右腕多处核素浓聚。骨髓穿刺病理检查未见骨髓象明显异常。双能X线骨密度(DXA):L2-4:T-5.2,Z-2.9;髋部股骨颈(neck):T-3.9,Z-2.3;髋部总量T-3.6,Z-2.0(图1)。跌倒风险指数:7l,高风险。疼痛VAS评分:9分。

诊断
        严重骨质疏松症、原发性骨质疏松、继发性骨质疏松、糖皮质激素骨质疏松、多发骨折(右腕、左髋、T6、9、11、12.。和L1);系统性红斑狼疮(SLE);子宫切除术后;贫血低钙血症;继发性甲状旁腺功能亢进;维生素D缺乏;转移性骨肿瘤待排。

治疗及随访评价
        基础治疗元素钙600mg和维生素D9(钙尔奇D)125U 2次/d;骨化三醇 (罗盖全)0.5d;治疗7d后实验室检查示血钙2.56mmol/L,PTH6.4pmol/L,24h尿钙5.67mmol。改用钙尔奇D600mg/d,罗盖全0.25μg/d。

        骨痛治疗:鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息鼻喷剂)200U2次/d,1周后疼痛减轻,VAS评分6分。改为200U2次/d,4周后疼痛消失,停用降钙素。

实验室检查
        血钙2.39mmol/L,PTH4.7pmol/L,24h尿钙5.61mmol,VAS评分2分。

        骨质疏松长期治疗:阿仑膦酸钠每周70mg,治疗1年后,DXA:L2-4:T-4.1;Hip:NeckT-3.3,Z-1.9,总T-2.7,Z-1.3(图1),跌倒风险指数:59,中风险,血钙2.52mmoL/L,PTH5.6pmol/L,VAS评分1分。阿仑膦酸钠每周70mg治疗l3个月时患者因“胃肠不适”要求停用,查体下腹轻度胀气伴便秘,大便隐血阴性,给予胃肠动力药物治疗2周,症状消失,继续阿仑膦酸钠治疗,未见胃肠道不适。

        治疗2年后,DXA:L2-4:T-3.6,Z-1.7;髋部股骨颈:T-3.1,Z-1.6;总T-2.3,Z-1.2(图1),跌倒风险指数:29,中风险,血钙2.42mmo/L,PTH4.9pmol/L,VAS评分1分。系统性红斑狼疮由风湿免疫科进行治疗。贫血由血液科进行治疗。


讨论
        骨质疏松症的临床诊断和治疗的规范化,可有效避免骨质疏松漏诊和误诊,确保骨质疏松干预的临床疗效。

诊断
        根据既往病史与目前状态,患者的骨质疏松包括人工绝经(子宫切除术)和老年所致原发性骨质疏松、系统性红斑狼疮继发性骨质疏松和糖皮质激素致骨质疏松。

鉴别诊断
        骨质疏松多发性骨折与转移性骨肿瘤和多发性骨髓瘤的鉴别:本例患者的贫血,多发性骨折,ECT骨显像多处核素浓聚,胸腰椎多椎体呈楔形变,变形椎体T6、9、11、12:及L1不均匀片状T2高信号影等现象,在重度骨质疏松症、椎体转移性肿瘤及多发性骨髓瘤中均可出现,但各项肿瘤指标、骨碱性磷酸酶(ALP)、红细胞沉降率、C反应蛋白及骨髓穿刺病理检查等指标在转移性骨肿瘤和多发性骨髓瘤通常发生异常变化,而在骨质疏松症时则保持正常。多发性骨髓瘤时血、尿轻链和蛋白电泳通常也可能出现异常。该患者排除转移性骨肿瘤的原因为转移性肿瘤相关实验室检查均未见明显异常。

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