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病例漫谈74#亚急性甲状腺炎合并急性甲状腺炎1例#

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发表于 2019-2-20 13:42:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-2-20 13:44 编辑

患者信息
        患者男,47岁,因“反复颈前区疼痛伴发热1+月”入院。入院前1+月,因“感冒”出现颈前区疼痛,右侧为主,吞咽及按压时明显,无放射痛,伴发热,最高40.3℃,伴有头晕、头痛、乏力、多汗、食量增加,按“感冒”对症治疗无好转,遂在外院住院治疗,诊断为“亚急性甲状腺炎”,予以激素抗炎、止痛治疗10天,颈部疼痛症状稍有好转,但仍反复有发热,遂至我科住院。

病程中无其他不适。既往无特殊。


查体
        咽部充血,扁桃体Ⅰ°大,无脓性分泌物,双侧甲状腺Ⅱ°肿大,质地偏硬,明显触痛,未扪及明确结节。余无阳性体征。


辅助检查
        血常规示WBC 11.56×109/L、NEUT0.727,余无异常,ESR114mm/h,甲功示FT38.45pg/ml,FT42.83ng/dl,HTSH0.001uIU/ml,ATG及A-TPO均正常,肝肾功及免疫全套正常。


        彩超提示“甲状腺:左侧叶大小约2.3×2.6cm,右侧叶大小约2.3×2.5cm,峡部厚约0.2cm,包膜光整。甲状腺左侧叶可见范围约2.7×1.0cm偏低不均回声区,无明显包膜。右侧叶可见范围约4.1×2.4cm类似回声。CDFI:内可见较丰富血流信号。双侧颈部未见肿大淋巴结。”


诊疗经过
        入院诊断考虑亚急性甲状腺炎,给予激素抗炎,疼痛有减轻,发热好转,仅夜间有低热,37.8℃左右。


        但入院4天后开始再次反复出现夜间高热,39.8℃~40.1℃,颈部疼痛加重,伴咽痛,查体:双侧扁桃体肿大Ⅰ°,未见脓性分泌物,甲状腺触痛明显,复查血WBC15.59×109/L,NEUT0.928,HGB90g/L,PLT正常,ESR84mm/h,PCT3.17ug/L,甲状腺球蛋白595ng/ml,彩超示“甲状腺形态失常,体积增大,包膜不光整,实质回声偏低,增粗不均质,内可见条索样强回声。右侧叶中极可见大小约0.6×0.5×0.5cm稍强回声结节,边界清晰,形态规则,内回声不均质,内可见不规则的液区。双侧颈部可见肿大淋巴结,结构清晰。”遂行甲状腺穿刺活检并送检培养,停用激素,加用头孢西丁抗感染,后甲状腺穿刺组织培养及血培养回示“无细菌生长”。病理检查回示“条索状甲状腺组织滤泡广泛破坏,大量炎细胞浸润,并可见微脓肿及多核巨细胞”。


        抗感染治疗3天患者仍反复高热,夜间明显,复查血WBC12.52×109/L,NEUT0.818,HGB93g/L,PLT正常,PCT0.802ug/L,甲功示FT313.3pg/ml,FT44.615ng/dl,HTSH0.004uIU/ml,复查甲状腺彩超无明显改变,遂改用万古霉素抗感染,2天后仍有夜间高热,考虑亚急性甲状腺炎合并急性甲状腺炎,继续万古霉素抗感染,同时再次加用激素抗炎,当晚患者体温即降至正常,并未再出现发热,患者颈部疼痛持续减轻,甲状腺明显缩小至Ⅰ°,触痛缓解,11天后复查血沉35mm/h,甲状腺球蛋白降至正常,甲功明显好转,遂出院,出院后继续口服强的松治疗,剂量缓慢递减至停药,出院2月随访患者无不适,甲状腺彩超无异常,甲功正常。出院4月后随访无复发。


讨论
        该病例最初按亚急性甲状腺炎治疗,患者疼痛症状有缓解,体温下降,但4天后再次出现反复高热,行病检提示微小脓肿形成,遂按急性甲状腺炎治疗,血象及PCT均下降,但仍反复夜间高热,最后同时抗感染及激素抗炎治疗,患者病情缓解。诊断考虑:亚急性甲状腺炎基础上合并急性甲状腺炎。


        亚急性甲状腺炎是一种非化脓性自限性疾病,病程可持续2~3个月,少数患者迁延1~2年,是较为常见的一种甲状腺疾病,男女发病率约为1:3~1:6。典型临床表现为发热、颈部疼痛与触痛、甲状腺肿大和甲状腺毒症,摄碘率下降,呈“分离现象”。

急性甲状腺炎是由化脓菌通过血液、淋巴管或邻近组织感染直接蔓延至甲状腺所引起,其病原菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等,可分为弥漫型和局限型。典型临床表现为高热、寒战,甲状腺部位肿大,皮肤红、皮温高,伴剧痛,压之可有波动感;血白细胞总数明显增高,核左移;B超示肿大的甲状腺内可见液性暗区,穿刺可有中性粒细胞和脓细胞。但临床有不少患者临床表现不典型,易造成误诊。


        急性甲状腺炎最易误诊的疾病是亚急性甲状腺炎。二者共同之处都可表现有发热、甲状腺肿痛、触痛。二者不同点:(1)前者起病急骤,全身中毒症状重,甲状腺痛程度更重,局部皮温高。(2)前者甲状腺质地短期内可能由硬变软,部分可有波动感。(3)前者以糖皮质激素治疗症状仅稍有缓解而非亚甲炎“戏剧性”好转。(4)前者一般无甲状腺毒血症而摄碘率低的“分离现象”。(5)前者甲状腺穿刺为大量中性粒细胞,而后者为多核巨细胞。


本例患者,早期仅考虑到亚临床甲状腺炎,首选了糖皮质激素治疗,早期由于激素的抗炎、抗毒作用使甲状腺肿痛有改善趋势,而激素的免疫抑制作用则可能造成感染病灶扩散加重,咽部感染细菌蔓延至甲状腺继发急性甲状腺炎。在有效的抗感染基础上同时加用糖皮质激素,最终治愈患者。


        针对亚急性甲状腺炎患者,临床一定要注意与急性甲状腺炎鉴别,并注意早期甲状腺临近器官组织感染的控制,并要警惕亚急性甲状腺炎基础上合并或继发急性甲状腺炎。

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