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病例漫谈75#甲状腺结核误诊为甲状腺癌1例#

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发表于 2019-2-27 13:33:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-2-27 13:34 编辑

患者信息
        患者,男,71岁。以“颈前肿块5d”为主诉入院。

        患者5d前无意中发现颈前一红枣大小肿块,无疼痛、发热、盗汗、乏力,无咳嗽、咯痰,无吞咽、呼吸困难。

入院后相关检查
        (1)三碘甲状腺原氨酸(T3):1.150 nmol/L(正常值1.3~3.1 nmol/L),四碘甲状腺原氨酸(T4)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)均处于正常范围内。细胞角质素:3.8μg/L(正常值0.0~3.3μg/L);鳞状细胞癌抗原:12.6μg/L(正常值0.0~1.5μg/L)。血常规、肝肾功能、大小便常规均未见明显异常。

        (2)颈部超声:甲状腺大小正常,形态规整,腺包膜光滑,腺体组织回声均匀;峡部偏左叶探及实性低回声肿物,大小3.7cm×2.1cm,边界不清、不规整,肿物内回声不均,可见血流信号;双叶探及数个回声不等的结节,左叶肿大的结节大小约1.4cm×1.2cm,右叶大者为0.4cm×0.4cm,边界清晰规整,回声不均;左锁骨上探及肿大淋巴结回声,大小为2.5cm×0.9cm;双侧颈部、右锁骨上未见肿大淋巴结。

        (3)颈部CT平扫+增强:甲状腺双叶结节,边界不清;右叶结节大小约0.8cm×0.7cm,强化明显;左叶结节约1.1cm×1.3cm,不均匀强化。左侧锁骨区淋巴结肿大,大者约2.0cm×3.1cm,喉咽结构未见明显异常。

        (4)胸片未见明显异常。

        (5)电子喉镜示:鼻腔、咽喉未见异常。

体格检查
        入院时体温:36.6℃;脉搏:80次/min;呼吸:20次/min;血压130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。颈部检查:颈部不对称,气管稍偏右,颈前稍靠左可触及约2cm×2cm肿块,质地韧,边界清楚,形态不规则,表面光滑,无触痛,随吞咽动作上下活动;局部皮肤无红肿、破溃,未触及震颤,未闻及血管杂音,双侧颈部、锁骨上未触及肿大的淋巴结。

诊疗经过
        根据患者的症状、体征及相关检查结果分析,初步诊断为甲状腺癌。

        患者在全身麻醉下行“双侧甲状腺次全切除术”,术中见甲状腺峡部明显增大,大小约4cm×2cm,肿物实质性,界限不清,形态欠规则,与周围带状肌、组织有粘连。

        术中快速病理报告:(甲状腺峡部近左叶肿物)肉芽肿性病变并可见坏死,待石蜡病理报告。术后病理报告:(甲状腺峡部近左叶肿物)纤维结缔组织及横纹肌组织中上皮样细胞肉芽肿性炎伴坏死,病变符合结核。抗酸杆菌检测阳性。

        诊断:甲状腺结核。

        给予2H-R-E-Z/6H-R(H:异烟肼;R:利福平;E:乙胺丁醇;Z:吡嗪酰胺)抗结核药物治疗。术后1、3、6、12个月随访,以后每年随访1次,随访内容包括甲状腺功能测定、甲状腺超声检查等。随访至今无复发。

讨论
        甲状腺结核在临床工作中极为罕见,其临床症状、体征及影像学表现等与甲状腺癌、甲状腺炎极为相似,故较易被误诊。本例患者的甲状腺肿瘤标志物、颈部超声及颈部CT平扫+增强检查结果均提示甲状腺癌可能,故仅靠上述检查难以做出明确诊断。

        有研究认为其发病率约占甲状腺手术的1/1000。该病的感染途径有二:一为血行感染,原发灶多为粟粒型肺结核,也可由邻近器官直接蔓延;二为淋巴途径感染,颈部淋巴结结核可经淋巴管传播至甲状腺。

        甲状腺结核可伴有全身结核中毒症状,如低热、盗汗、乏力等。可触及甲状腺肿大或结节。压迫周围器官时可伴发吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑等。甲状腺受结核分枝杆菌侵袭可表现为功能亢进或功能低下。大多数患者无结核病的临床表现,故临床医生应高度警惕,提高对该病的认识。

        本例患者误诊原因为:(1)无结核病的临床表现,仅表现为甲状腺结节。(2)鳞状细胞癌抗原、颈部B超、CT等检查均考虑为甲状腺癌可能。故当遇见高度怀疑有甲状腺结核的患者,可行结核菌素皮肤试验,术前针吸细胞学穿刺检查及术中快速冰冻检查,有助于进一步明确诊断,确诊依赖于术后病理。甲状腺结核行手术切除治疗的效果较好,术后应给予至少6个月的抗结核药物治疗,并定期随访。


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