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病例漫谈76#糖尿病酮症酸中毒1例的救治#

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发表于 2019-3-6 15:21:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-3-6 15:22 编辑

患者信息
        患者女,53岁,2型糖尿病3年,平时饮食不控制,除口服消渴丸之外,无其他治疗,未定时进行血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重、眼底等监测。本次因口干、多饮3年;纳差、恶心、呕吐2d入院;呕吐,为胃内容物,伴少量咖啡样物。

辅助检查
        入院时体温(T)35.6℃,脉搏(P)80次/min,呼吸(R)18次/min,血压(BP)102/60 mmHg。入院后查指尖血糖26.6 mmol/L,血酮体6.7 mmol/L;查血气分析示:pH 7.109,二氧化碳分压17.6 mmHg,氧分压111 mmHg,碳酸氢根5.3 mmol/L,血乳酸3.6 mmol/L;急诊生化示:血浆葡萄糖26.1 mmol/L;双下肢彩色多普勒超声示:双侧颈动脉、双下肢动脉粥样硬化并斑块形成。经过给予补液胰岛素治疗,健康教育与护理,住院治疗11d后患者好转出院。

诊疗经过
        入院后给予静脉补液、小剂量胰岛素持续静脉降血糖。立即给予建立2条静脉通路,应用生理盐水500 mL加胰岛素4U快速静滴,以降低血糖促进酮体排出。在2h内输入1500液体;第2h~6h输入1000 mL;测血压110/67 mmHg,此时患者仍感口干、恶心,继续给予补液治疗。24h共给予6500 mL液体输入。患者pH 7.109,给予碳酸氢钠注射液125 mL缓慢静滴纠正酸中毒、奥美拉唑抑酸保胃黏膜、甲氧氯普胺注射液止吐、丹参酮IIA磺酸钠改善循环等治疗。

        经上述治疗,19日患者恶心减轻,无呕吐,乏力减轻,精神好转。查糖化血红蛋白11.6%,复查血气分析示pH 7.18,二氧化碳分压21.5 mmHg,氧分压108 mmHg,血浆葡萄糖19.4 mmol/L,血钾4.8 mmol/L,血钠142 mmol/L,血氯114 mmol/L,碳酸氢根7.7 mmol/L,血钙1.7 mmol/L,仍提示代谢性酸中毒;但较前好转,血乳酸较前下降。给予5%碳酸氢钠125 ml静滴纠正酸中毒,继续补液、小剂量胰岛素,血糖平稳下降,波动在12.9~21.1 mmol/L。指导患者饮水,进食少量清淡温凉、易消化的半流质饮食。

        20日患者无恶心、呕吐,停用甲氧氯普胺注射液肌注。血糖波动在11.7~19.7 mmol/L,静脉补液约1500 mL,给予胰岛素泵降血糖。鼓励患者多饮水,饮水约2000 mL。

        21日患者精神好,无自觉不适,遵医嘱改为糖尿病普通饮食,停I级护理改为Ⅱ级护理。血糖波动在13.3~18.1 mmol/L,补液约1000 mL。指导其多饮水,饮水约2000 mL以上。为患者做具体饮食指导,每日主食4两,牛奶250 mL,蔬菜500~750g,蛋白质100~150g,油脂2汤匙。

        26日患者精神好,无自觉不适,近5日空腹血糖波动在9.7~12.4 mmol/L,餐后血糖波动在7.4~11.6 mmol/L,停用胰岛素泵,改为甘舒霖30/70皮下注射Bid。再次为患者做饮食指导,告知一些饮食的常识,如食物烹调的方式少煎、炸,多凉拌、炖、煮;饭前先喝一碗汤或吃一些低热量蔬菜如黄瓜、西红柿等,少喝稀饭、粥。每日运动,运动最好在饭后1h进行。

       31日患者精神好,无自觉不适,合理饮食,增加运动,近几日空腹血糖波动在4.5~6.2 mmol/L,餐后血糖波动在6.7~10.0 mmol/L,偶尔1~2次餐后血糖超过10.0 mmol/L,血糖相对稳定。

护理
        (1)给予患者讲解疾病相关知识:糖尿病酮症酸中毒常见的诱因有:感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、麻醉、手术、严重刺激引起应激状态等,有时可无明显诱因。该患者治疗上只服用消渴丸,无其他治疗,平时饮食不控制,也未经常监测血糖,加上发病前因琐事上火致精神刺激而导致了糖尿病酮症酸中毒的发生。给患者讲解糖尿病的基础知识,糖尿病常见的急、慢性并发症与危害,提高患者对糖尿病的认识与重视,从而避免再次发生急性或其他慢性并发症。该患者已出现慢性并发症:颈部和下肢血管的硬化与斑块形成。只有血糖控制良好,才能预防并发症的发生。该患者53岁,血糖控制的理想标准是:空腹血糖4.4~6.1 mmol/L,餐后血糖4.4~8.0 mmol/L,糖化血红蛋白<6.5%,这样就可以预防并发症的发生。糖尿病的“五架马车”:教育是核心、饮食是基础、运动是手段、药物是武器、监测是保障。

        (2)饮食指导:根据患者的身高、体重、活动量计算每日所需热量,进行个体化的饮食指导。主食每日4两,土豆、地瓜、芋头、山药、藕、南瓜等不能当蔬菜吃,要当主食,要进行等量交换。不喝稀饭,生病除外。饭前可以喝一碗汤,如西红柿汤、紫菜汤、冬瓜汤、黄瓜汤、海带汤等,不加淀粉。蔬菜每日1~1.5斤,以叶菜类为主。能生吃,不凉拌;能凉拌,不烹炒。蛋白质每日2~3两,包括鱼、虾、海参、畜瘦肉、禽肉、鸡蛋(1个/日)、牛奶、豆制品等。油脂每日25g,不吃油炸食品,不吃动物的皮、内脏、大脑、鱼籽、蟹黄等高胆固醇食物。食盐不超过6g/日,有高血压者不超过2g/日。

        水果在血糖控制达标的情况下才能吃,老年人空腹血糖<7.8mmol/L,餐后血糖<10mmol/L;年轻人空腹血糖<6mmol/L,餐后血糖<8mmol/L时才可以吃水果。挑选未熟透的新鲜水果,要在两餐之间或运动前后吃。

        (3)运动指导:运动时间以早餐或晚餐后1小时锻炼较为适宜。运动频率为每次至少30min,每周至少5次。运动强度为运动后的心率=170-年龄,以运动后出汗,可以说话,但不能唱歌为度。运动时注意防低血糖、防寒防暑、防损伤。运动时穿合脚软而轻的鞋;随身携带急救卡、蛋糕、饼干、糖果、含糖饮料等以防低血糖。不要独自一人进行运动,结伴锻炼,互相鼓励,互相照应。

        (4)药物指导:讲解常用药的作用与不良反应,服用时间及注意事项,今后要按医嘱规范治疗,必须在医生的指导下,自己不能随便停药、换药。监测指导:根据血糖是否达标,知晓血糖监测的频率并能按时监测。

        (5)心理护理:糖尿病是慢性终生性疾病,长年用药,病情迁延,情绪反复波动易产生并发症,尤其病情严重者,病死率高,患者及家属心理负担重,易产生恐惧、悲观、失望情绪,要告诉患者及其家属发病的各种诱因,可预防再次发生,使患者树立信心,并需要家属积极支持配合。


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