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病例漫谈78#甲状腺功能减退症1例#

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发表于 2019-3-20 16:26:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-3-20 16:27 编辑

患者信息
        患者女,57岁,因“头晕1年,发作性心悸5天”入院。1年前患者无明显原因及诱因出现头晕、头昏,呈间断性,以枕部、顶部为著,伴四肢乏力,未予重视。5天前患者上述症状加重,伴心悸、气短,呈发作性,持续时间数秒至数分钟不等,伴胸闷、发汗及干呕,与劳累、情绪激动有关,自觉记忆力减退,为求诊治来我院。


既往史
        18年前因“子宫破裂”行子宫切除术,并输血。


体格检查
        T 36.5℃,P 52次/分,R20次/分,BP130/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干、啰音。心率52次/分,率齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。


辅助检查
        心电图示:窦性心动过缓,心率52次/分,心电图显示:Tv1-Tv3低平,请结合临床。


        当时考虑“冠心病心功能Ⅱ级”,暂给予患者改善循环治疗。第二天患者胸闷、气短缓解,偶有心悸,仍感头晕、头昏,四肢乏力,检查回报血脂:TG4.94mmol/l,TC5.2mmol/l;甲功:T435.5nmol/l,FT46.99pmol/l,FT3.22pmol,TSH3.45mIU/L。肝功、肾功及电解质、血流变心肺五项未见明显异常;血常规、血凝大致正常;胸片、心脏及腹部B超未见明显异常。


诊断
        患者诊断明确,考虑为:1.冠心病心功能Ⅱ级;2.混合型高脂血症;3.甲状腺功能减退症。



治疗
        给予调脂、改善循环治疗外,口服左甲状腺素片50ug1次/日。TSH正常,患者既往有大出血病史,考虑反馈调节障碍。第三天查相关激素示CORT6.54ug/dl;ACTH25.62pg/mL;E25pg/mL,Prog0.05mL,Testo0.03ng/mL,PRL187ng/mL,FSH7.94mIU/mL,L3.88mIU/mL。甲状腺B超示甲状腺实质回声欠均匀。明确患者甲减原因为腺垂体功能减退引起,继续按原剂量口服左甲状腺素钠片,余治疗不变,1周后患者无头晕、头昏感,无胸闷、心悸,四肢乏力较前明显缓解。


讨论
        甲状腺功能减退症根据病变发生的部位分类:(1)原发性甲减由甲状腺腺体本身病变引起,大多数是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢碘131治疗所致。(2)中枢性甲减中枢性甲减是由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少的甲减,垂体外照射、大腺瘤及产后大出血是其常见的原因。(3)甲状腺激素抵抗综合症由甲状腺激素在外周组织实现效应障碍引起的综合征。腺垂体功能减退常指垂体的全部或绝大部分被毁坏后,产生一系列的内分泌腺功能减退的表现。


        最常见的病因为产后大出血引起的垂体缺血性坏死及垂体腺瘤。如分娩时发生大出血,引起失血性休克、甚至发生DIC时,交感神经反射性兴奋引起动脉痉挛甚至闭塞,使垂体动脉血液供应减少或断绝,垂体前叶组织细胞变性坏死、纤维化,使垂体前叶及其所支配的靶器官(肾上腺、甲状腺、性腺等)所分泌的各种激素剧烈减少,将导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化。本病缺乏特异性症状和体征,特别容易被忽视甚至误诊,希望通过本文引起更多人的注意,提高对本病的认识及诊断水平。


        在临床工作中遇到产后大出血患者时将甲状腺功能检查作为常规筛查内容,若发现患者甲状腺功能减退,根据患者的病情、年龄、体重及时给予左甲状腺素钠片治疗剂量,改善病人的临床症状,将血清TSH和甲状腺激素的水平恢复至正常范围。

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