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病例漫谈79#高血糖高渗状态合并糖尿病酮症酸中毒致死亡1例#

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发表于 2019-3-27 15:33:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
患者信息
        患者,男,47岁,因“口渴、多饮、乏力5余天,加重2h”入院。5d前,患者感口渴明显,喜食西瓜,并大量饮糖水(具体量不详),伴乏力、纳差,进食少,患者未予重视。3d前,患者因乏力就诊于当地医院,予以静脉滴注治疗(具体诊治不详),病情未见明显缓解,患者未进一步诊治。2h前,患者乏力症状进一步加重,伴恶心、行走困难,遂急诊120接入本院。近半年体重下降(约大于10kg)。


查体
        心率128次/分,呼吸20次/分,血压151/81mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急性重病容,中度脱水貌,烦躁不安,双肺呼吸音粗,未闻及干湿鸣,心率128次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音、腹软、无压痛无反跳痛及肌紧张、双下肢无水肿。余查体患者不配合。


辅助检查
        初诊医师完善血气分析示:pH 7.276,碳酸氢根(HCO3-)11.7mmol/L,实际碳酸氢盐(BE)12.6mmol/L,指尖血糖提示血糖值低于2.2mmol/L或者高于27.8mmol/L;急诊头颅CT示:双侧基底节区小斑点状稍低密度影,局部脑沟略增宽。心电图示:窦性心动过速,右心房负荷。生化检查:钾离子(K+)3.86mmol/L,钠离子(Na+)149.1mmol/L,氯离子(Cl-)100.7mmol/L,葡萄糖(Glu)78.02mmol/L,血尿素氮(BUN)5.89mmol/L,血肌酐(CERA)226μmol/L,α-淀粉酶(AMY)721U/L,肌红蛋白(Myo)>1200ng/mL,渗透压461mOsm/kg H2O;血常规:白细胞计数(WBC)17.2×109 L-1,血小板计数(RBC)6.11×1012 L-1,中性粒细胞计数(NEUT)84.8%,超敏C反应蛋白(hs-CRP)5.78mg/L。


治疗
        入院后予以积极补液、小剂量胰岛素控制血糖、下病危通知书、心电监护、记尿量等处理,每小时复测1次血糖,血糖仍大于33.3mmol/L。入院4h后,患者突发意识丧失,呼之不应,呼吸减慢、心率下降,立即给予心肺复苏、气管插管等治疗,后经抢救治疗无效死亡。


讨论
        HHS和DKA是糖尿病严重的急性并发症,其治疗原则主要包括积极补液、纠正脱水;小剂量胰岛素静脉滴注控制血糖;纠正水、电解质和酸碱失衡及去除诱因和治疗并发症。


        该病例特点如下:(1)该患者血糖为78.02mmol/L,明显超过高血糖高渗状态诊断标准(血糖升高程度一般为33.3~66.6mmol/L),在临床上尚少有报道。(2)该患者出现烦躁不安,考虑与其高渗状态(有效血浆渗透压为383.9mOsm/kg H2O)导致的神经精神症状有关。有研究报道,HHS与DKA的死亡率不仅与年龄有关,还与渗透压有关。当血浆有效渗透压大于375~400mmol/L时,死亡率上升至37%。(3)该患者短时间内出现昏迷,提示患者有因脱水、血液浓缩而引起的大脑皮质或皮质下损害,预后差。(4)该患者血AMY水平升高,但无腹部体征,不考虑急性重症胰腺炎所致的死亡,因约40%~75%DKA患者可有血清AMY水平升高;(5)该患者Myo水平明显升高,考虑HHS合并DKA继发的心肌损伤所致。(6)该患者CERA及BUN水平升高,考虑其高渗状态下循环功能不全、组织灌流不足所致的肾功能不全。作者认为,首先,患者既往无糖尿病病史,初次就诊即以HHS合并DKA表现而入院,并伴有多器官功能不全,与患者对糖尿病知晓度不足有很大关系;其次,患者曾就诊于当地医院,初诊时是否考虑了糖尿病急性并发症的可能。此外,患者已起病5d左右,虽有过就医经历,症状未见明显缓解却未进一步至上级医院明确诊断,与其缺少健康意识有关。


        2013年我国慢性病及其危险因素监测显示,18岁及以上人群糖尿病患病率为10.9%。2013年全国调查中,未诊断的糖尿病患者占总数的63%,明显高于全球平均水平(54%)。HHS与DKA都是由于胰岛素缺乏所致的糖尿病急性并发症,DKA主要表现为高血糖、酮症、酸中毒,而HHS以严重高血糖和高渗透压为主要临床特征,早期给予积极治疗,可以明显降低其死亡率。指南中指出针对HHS,早期给予连续肾脏替代疗法治疗,能有效减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的出现,减少住院时间,降低患者死亡率,但对于治疗已经存在多器官功能障碍综合征的HHS疗效如何,这有待进一步的研究。


        总之,糖尿病的发病率逐年上升,主要与人民生活水平的提高、生活方式的改变、体力活动的减少、营养过剩相关。有研究显示,糖耐量受损人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。因此需要加强糖尿病健康教育的宣传,提高大家对糖尿病及其风险的知晓度及参与度,提高社区人群的糖尿病防治意识,以便控制快速增生的势头及减少死亡率。

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