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病例漫谈81#二甲双胍及酒精中毒导致重症糖尿病乳酸酸中...

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发表于 2019-4-10 14:24:50 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-4-10 14:26 编辑

患者信息
        患者男,51岁,因“呕吐、意识障碍并无尿1d”入院。

        患者于2d前中餐时醉酒,晚餐时自服二甲双胍缓释片数片(具体不详),次日凌晨开始呕吐,呕吐数十次,为胃内容物,腹泻稀便4次。当地医院予护肝、护胃等治疗后转院,入院后已无腹泻及呕吐,解黑便150mL。

既往史
        既往有“2型糖尿病”病史6年,服用二甲双胍缓释片控制血糖,血糖控制可。有高血压病史6年,最高血压190/100mmHg,血压控制不佳。

体格检查
        T 36℃,P 86次/min,R 22次/min,BP 107/58mmHg,神志模糊,躁动,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm左右,光反射稍迟钝。颈软,无抵抗感,呼吸稍促,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率86次/min,律齐,无杂音。腹软,压之无反应。四肢肌力检查不合作,肌张力正常,病理征阴性。

辅助检查
        血常规:WBC34.95×109/L,Hb 153.0g/L,PLT 373.0×109/L,嗜中性粒细胞71.0%。小便常规:尿酮体+,尿糖+++,尿蛋白+,尿潜血++。大便呈褐色,质稍稀,镜检未见红细胞及白细胞,未见霉菌、虫卵,大便隐血++。血气分析:pH6.80,HCO3-测不出;血乳酸21.9mmol/L。血糖3.8mmol/L,血β-羟丁酸3.59mmol/L;肝功能正常;血淀粉酶正常;血氨正常;肾功能:尿素13.80mmol/L,肌酐539.0μmol,尿酸582.0μmol/L;肌钙蛋白I1.4ng/mL,B型利尿钠肽22000.0pg/mL;心肌酶:天门冬氨酸转氨酶(AST)72.7IU/L,肌酸激酶(CK)1217.0IU/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)70IU/L,乳酸脱氢酶(LDH)397.0IU/L。

        凝血常规:凝血酶原时间19.2s,活化部分凝血酶原时间45.6s,凝血酶时间20.3s;心电图:窦性心律,I、II、III、AVF、V2~V6导联ST段压低0.05~0.2mv伴T波倒置。头颅CT无明显异常。胸腹部CT示双侧少量胸腔积液,双肾周少许渗出性病变,肝胆脾胰未见明显异常。入院第2天复查肌钙蛋白I17ng/mL;多次复查血糖12~19mmol/L。

入院诊断
        ①重症乳酸酸中毒(AB混合型),急性肾损伤,消化道出血;②酮症酸中毒;③急性冠脉综合征?④急性胃肠炎;⑤2型糖尿病;⑥高血压病3级极高危组。

治疗
        入院后予生命监护,吸氧,补液、碳酸氢钠纠酸,埃索美拉唑抑酸护胃、胰岛素控制血糖、低分子肝素抗凝、氢氯吡格雷抗血小板等治疗,患者于入院后5h出现血压下降至测不出,血氧饱和度下降至11%,立即予多巴酚丁胺及去甲肾上腺素升压,气管插管呼吸机辅助呼吸,并开始床旁血液滤过(CVVH)+灌流治疗,8~12h/d;前稀释法补充置换液,置换液流量3~4L/h,血液流速150~200mL/min,6d后改成血液透析治疗2次。入院3d后血乳酸水平明显下降,生命体征平稳,予撤呼吸机。6d后神志转清,复查心肌酶及心电图正常,14d后血乳酸水平正常,患者尿量增多,复查肾功能逐渐好转,予出院,出院1个月后复查肾功能正常。

讨论
        乳酸酸中(LA)是一种血乳酸持续升高和血pH降低所致的罕见临床综合征,其发生率为0.003%。LA的诊断标准是血乳酸>5mmol/L,动脉血pH<7.35。重度LA病情进展快,死亡率高,及早诊断和有效治疗对于挽救患者生命具有重要意义。

        本例LA病因考虑:①患者有糖尿病,长期口服二甲双胍,此次起病前有过量二甲双胍服用史,双胍类药物能够增加葡萄糖的无氧酵解,抑制肝脏和肌肉对乳酸的摄取和利用,抑制糖异生,从而导致血乳酸增高。②酒精中毒:起病前有过量饮酒,酒精代谢产生还原型辅酶I,导致丙酮酸向乳酸转化;同时使肝糖原再生减少,导致乳酸利用障碍。③起病后有反复呕吐、腹泻,大量体液丢失,血容量不足,加重肾血流灌注不足。入院5h后有血压下降,休克进一步加重乳酸堆积。④合并酮症酸中毒,伴组织灌注不足,无氧糖酵解增加,乳酸堆积。

        对乳酸性酸中毒可采用综合支持治疗。①去除病因,对症支持治疗;②纠正酸中毒;③促进LA排泄。研究发现血液净化治疗LA优于一般治疗方法,尤其是CVVH治疗重度LA优于常规治疗及间歇性血液透析。

        本病例为重度LA患者合并急性肾衰竭、消化道出血、酮症酸中毒、非ST段抬高性心肌梗死等,救治成功的关键在于及早行CVVH+灌流,使得LA得以快速纠正,稳定内环境,加速肾功能恢复,从而缩短整个治疗时间。因此,在综合治疗基础上,积极的血液净化治疗在抢救重症乳酸酸中毒(AB混合型)中疗效确切。


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