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病例漫谈82#亚急性甲状腺炎误诊病例1例#

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发表于 2019-4-17 15:59:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-4-17 16:01 编辑

患者信息
        患者,女性,32岁,因“间断发热、咽痛10天”入院。患者于入院10天前因受凉后出现发热、咽痛及吞咽疼痛,查体温:39.0℃,遂至我院普通内科门诊就诊。

体格检查
        T:38.6℃,神清,精神可,咽部充血(+),扁桃体未见明显肿大,心肺腹部检查无明显异常,查血常规提示白细胞(WBC):10.5×109/L,中性粒细胞比例(N):70%。门诊医师诊断为“上呼吸道感染”,并予静滴头孢孟多7d抗感染治疗,患者诉经上述治疗后仍时有发热,发热时伴见心慌,体温最高38℃,咽痛持续性加重,乏力,经相关医务人员介绍至我院内分泌科专家门诊就诊,

辅助检查
        甲状腺肿大Ⅰ度,质地坚硬,压痛阳性,咽部充血(+),舌红,苔黄,脉数。查血常规正常,甲功提示游离甲状腺素(FT4):29nmol/L、三碘甲状腺原氨酸(FT3):6.3nmol/L、促甲状腺素(TSH):0.05mU/L,血沉(ESR):85mm/h,C应蛋白(CRP):2.98mg/L,甲状腺彩超提示:甲状腺不均匀弥漫性肿大,腺体内存在边界模糊低回声区,血流信号较少,低回声区周边血流信号增加。

诊断
        西医诊断:亚急性甲状腺炎;中医诊断:瘿痛邪毒壅盛证。并予收治入院。

治疗
        入院后西药予静滴地塞米松(5mg,qd)2天,再按照激素转换法则改为泼尼松早4片晚2片口服治疗,中药辩证予以清热解毒散肿方治疗,方药:金银花20g,连翘15g,菊花20g,蒲公英20g,黄芩15g,玄参15g,桔梗10g,杏仁10g,柴胡10g,白芍10g,板蓝根10g,生甘草10g。7付,日一剂,水煎服,分两次服。经治疗7d后患者诉未有特殊不适,病情好转出院,嘱患者院外避风寒、慎起居、清淡饮食,激素用量1周减1片,直到逐渐停药,定期门诊复诊,随访未复发。

讨论
1. 临床诊断
(1)症状

        SAT发病前多有上呼吸道感染病史,潜伏期大约1-3周,表现为发热、咽痛、乏力、纳差等,此为前驱症状。其发病典型症状为甲状腺区域疼痛及触痛明显。可先发生于一叶,病变范围逐渐扩大,或者转至另一叶。疼痛可放射至耳后、颈后等部位,吞咽时痛感尤甚。

(2)体征
        甲状腺呈不对称弥漫性肿大,质地坚硬,压痛阳性,可伴小结节,待疼痛缓解后甲状腺肿可完全消退,抑或遗留甲状腺肿及小结节。

(3)辅助检查
① 一般检查

        血常规提示白细胞计数、中性粒细胞可升高或正常;血沉、CRP在甲状腺毒症期可显著升高。

② 甲状腺功能测定
        临床可将SAT分为三个时期,甲状腺功能在不同时期具有差异性。具体而言:a.甲状腺毒症期:促甲状腺素(TSH)降低、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)与游离甲状腺素(FT4)浓度升高;b.甲状腺机能减退期:TSH升高,FT3、FT4降低;c.恢复期:甲状腺功能正常。SAT患者血循环中可继发存在TSH受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。

③ 彩色多普勒超声
        a. 甲状腺弥漫性肿大,探头挤压时有压痛;b. 腺体内存在边界模糊低回声区;c. 病灶回声随病程而改变,恢复期为正常腺体回声;d. 低回声区周边血流信号增加,内部甚少。

④ 甲状腺碘131率(RAIU)
        SAT急性炎症期时,由于炎症损伤甲状腺滤泡细胞使其摄碘功能明显下降,甲状腺滤泡细胞中的甲状腺素释放出来,形成“分离现象”,RAIU低于10%,24h内RAIU逐渐下降,接近0,随着甲状腺组织的再生和胶质的贮存,甲状腺素逐渐被消耗,发展为甲减,此时RAIU持续下降,在恢复期,随着甲状腺滤泡细胞逐渐修复,甲状腺功能及RAIU逐渐恢复正常,“分离现象”解除。

⑤ 甲状腺CT
        临床有关SAT的CT相关报道较少,SAT患者CT表现有一定特点:a. 病灶均缺少明显界限,无占位效应;b. 病灶与正常甲状腺组织界限不清;c. 密度相对均匀,腺内结节少见,增强扫描后病变轻中度均匀强化。

⑥甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)
        FNAC是甲状腺疾病诊断的金标准,确诊率高。SAT患者FNAC特征为多核巨细胞及成群出现的类上皮细胞。FNAC亦可应用于儿童亚急性甲状腺炎的诊断,该报道中采取方法为局部加压,细针非抽吸穿刺,反复提插旋转,与传统的细针抽吸穿刺相比,该方法出血量少,准确率高,并发症少。

2. 误诊分析
(1)接诊患者的不属于内分泌专科医生

        一般医生对自己专科疾病掌握相对透彻,而对非专科疾病知之甚少。例如SAT潜伏期1-3周,前期多为发热、乏力、咽痛等全身性症状,临床有些患者遂至呼吸内科就诊,由于未进行甲状腺疾病的专科检查容易误诊为上呼吸道感染;由于咽部与甲状腺位置相邻,有些患者以咽部疼痛为主于耳鼻喉科就诊,耳鼻喉科医生易将其误诊为咽喉炎。

(2)医疗条件有限
        由于SAT症状的多样性,在医疗条件差的医疗机构里,由于不能完善相关检查易造成误诊。

(3)医生未仔细鉴别各种甲状腺疾病
        SAT患者在甲状腺毒症期时,由于甲状腺滤泡破坏,循环血液中甲状腺素浓度升高,临床会出现心慌、出冷汗、畏热等症状。当医师未详细询问患者病史及既往史时,易误诊为甲状腺机能亢进;临床亦存在缺乏经验的医师习惯性把甲状腺肿块误认为甲状腺腺瘤,特别是局限性的肿块,当SAT患者甲状腺疼痛时,易误认为甲状腺腺瘤内囊出血,而忽略患者的病史及辅检结果。

        由于SAT自身特点及临床各种原因,该病易误诊。就SAT而言,它是一种自限性的甲状腺疾病,但若因失治误治,有5%-15%患者迁延不愈,演变成永久性甲状腺机能减退。因此,在临床上,我们应加强对SAT的认识,接诊患者时应详细询问患者症状及病史,全面做体格检查,完善相关辅助检查,掌握与易误诊疾病的鉴别点,并对SAT误诊原因深入剖析,从而降低误诊率,提高临床治疗疗效。


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