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病例漫谈86##

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发表于 5 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 medicool 于 2019-6-12 13:58 编辑

患者信息
        患者女,48岁。因“口干多尿8年,右足破溃9d”入住我科,8年前因口干多饮多尿症状,外院确诊2型糖尿病。3个月前右足背外侧出现水泡,初始未予重视后持续不能消退,入院前9d水泡破裂,创面长约3cm,宽1cm,深约2cm(图1),脓液渗出明显,伴有恶臭且肿胀明显,疼痛难忍,为进一步诊治入院。

        否认糖尿病家族史。

体格检查
        颜面部水肿。两肺呼吸音低,心音低钝。腹软无压痛,移动性浊音(-),双下肢中度凹陷性水肿,其余系统体格检查未见明显异常。

辅助检查
        尿常规:尿糖(+++)、尿蛋白(-)、尿酮体(+/-);糖化血红蛋白13.4%、糖化白蛋白56.1mmol/L;足部分泌物细菌培养:停乳链球菌停乳亚种和无乳链球菌(+);血常规、B型脑钠肽、红细胞沉降率、C反应蛋白、便常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤系列、抗可溶性抗原自身抗体谱、甲状腺功能三项未见明显异常;心电图:窦性心律,肢导联低电压,QT间期延长;右足磁共振成像平扫:右足周围软组织肿胀,右足跟腱变性;胸部CT(图2):双侧胸腔积液,叶间积液伴有两肺膨胀不全,心包积液,胸壁广泛皮下水肿。两肺少许纤维灶;心脏超声(图3):左心室射血分数0.75,中等量以上心包积液。胸部积液超声:双侧大量胸腔积液。右侧液性暗区,前后径86cm。左侧液性暗区,前后径70cm。胸水化验:漏出液;液基脱落未见癌细胞。

诊断
        根据糖尿病足Wagner分期,本例患者为3期即深度感染,伴有脓肿或骨组织病变。

治疗
        入院后溃疡处切开引流,去除坏死物及脓液,真空封闭负压引流,硫酸庆大霉素切口维持冲洗,根据送检渗出液性病原学及药敏结果,予以敏感的头孢唑肟钠抗生素治疗。足部感染得以控制,血糖也已调至平稳,但是患者面部及双下肢明显水肿,足部疼痛均不见好转,后又出现持续胸闷气促,相关检查提示多浆膜腔积液,非特异临床表现,考虑并非由单一糖尿病引起,逐一排除心、肝、肾源性水肿,结缔组织疾病相关性水肿,抽血至外院查血乳酸、丙酮酸均升高,结合长期饮食差较单一的病史,诊断为:脚气病。

        患者均衡饮食,口服维生素B1片,10mg rid,静脉补充12种复合维生素,同时加大利尿剂的使用。患者胸闷症状迅速好转,面部浮肿消退,双侧胸腔积液、心包积液较前有明显吸收。

        出院诊断为:2型糖尿病、糖尿病足、脚气病。

随访
        1个月后门诊随访,足部溃疡愈合明显(图4),复查B超:双侧胸腔未见明显积液(图5)。超声心动图未见明显异常(图6)。


讨论
        脚气病,又称维生素B1(硫胺素)缺乏症。维生素B1是水溶性维生素,体内积蓄不多,会随人体代谢排出体外,人体不能合成,必须通过食物补充,主要存在于豆类和种子外皮(如米糠)、胚芽、酵母和瘦肉中。膳食中维生素B1含量不足为常见原因,另外吸收障碍和需要量增加(如长期发热、感染、手术后、甲状腺功能亢进等)和酒精中毒也可导致维生素B1缺乏。在健康人群中,任何不平衡的饮食达3个月以上均可能导致维生素B1缺乏。检测红细胞的酮基转换酶活性、血中的乳酸和丙酮酸含量是目前诊断脚气病较为可行的实验室方法,但目前临床医师诊断主要靠营养缺乏史和典型的临床表现及治疗后反应。

        脚气病分为多种类型:干性脚气以周围神经炎为主,肢体感觉和运动缺陷以及肌肉疼痛萎缩;湿性脚气病表现为充血性心力衰竭引起的水肿;混合型脚气病以上两种症状均可出现。硫胺素缺乏时糖代谢发生障碍,严重缺乏时抑制有氧代谢,从而发生无氧代谢、乳酸性酸中毒、丙酮酸堆积、三磷酸腺苷耗竭,腺苷释放增加,从而引起外周血管扩张。这些改变的后果包括增加静水压力和肾脏潴留钠,静脉回流增多,肺循环淤血,进而出现漏出性双侧胸腔积液。本例患者病程中出现大量心包积液的可能原因是心肌能量代谢受损,非炎性渗出。心肌细胞损伤,增多的回心血流量进一步加重了心脏的负担,轻者表现活动后心悸气促、胸部不适,可伴有双下肢水肿,重者突发心力衰竭,可出现端坐呼吸、发绀。

        维生素B1缺乏可影响糖尿病足患者的预后。因为维生素B1不仅可以影响糖代谢,还可以抑制胆碱酯酶的活性,间接促进神经传导物质乙酰胆碱的合成。维生素B1不足时,乙酰胆碱分解加速,神经传导不良出现肌肉收缩不全,胃肠功能障碍等症状,食物消化吸收不良,使血糖升高,刺激胰岛素分泌增加,但体内丙酮酸脱氢酶活性降低导致胰岛素抵抗。糖尿病足的危险因素包括周围神经病变和血管病变。胆碱能神经传导功能障碍,出现周围神经炎样疼痛麻木。单纯的缺乏维生素B1引起的神经炎在补充维生素B1后症状可得到好转。糖尿病患者也可以通过口服维生素B1防止并发神经病变,又能对已存在的神经病变给予治疗。维生素B1同时也可以减轻足部瘙痒症状,可有效避免人为因素引起的皮肤破溃加重,减少糖尿病足患者不必要的痛苦。

        任何年龄均可发生脚气病。结合本例糖尿病足患者出现脚气病考虑与以下因素有关:(1)常进食含有精制碳水化合物的食品且品种单一,而且这些食物的代谢需要相对较高量的硫胺素,进一步加速硫胺素消耗。(2)足部溃疡,慢性感染因素存在。(3)在糖尿病患者中,有学者认为硫胺素尿排泄增加。(4)患者因广泛水肿,长时间使用利尿剂,增加硫胺素肾脏排泄。(5)硫胺素主要吸收在近端小肠,而糖尿病神经病变患者更有可能出现小肠细菌过度生长,抑制了硫胺素吸收。

        饮食治疗是糖尿病治疗的基石,尤其是糖尿病足群体,过分限制营养物质摄入不仅不利于伤口愈合,更会导致营养素缺乏。在这一类患者中,临床上出现胸闷,气促,双下肢水肿,多浆膜腔积液等情况时,不可忽视脚气病的可能,避免延误治疗。


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