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病例漫谈87#甘精胰岛素致痛风1例#

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发表于 2019-6-19 14:49:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
患者信息
        患者,男,44岁,有糖尿病病史5年、痛风病史15年,痛风偶有发作,未正规治疗。两年前因血糖控制差开始使用胰岛素,曾使用诺和锐三餐前和诺和灵R睡前皮下注射,后因想减少胰岛素注射次数,改为诺和锐3014U(早)、12U(晚)餐前皮下注射,血糖控制良好,自测空腹血糖约6mmol•L-1、餐后血糖约8mmol•L-1。

诊疗经过
        一周前到内分泌门诊随诊,测HbA1c 6.5%,测其腰围100cm,BMI 26.8kg•m-2,因其体重偏胖,医生建议其改降糖方案为:睡前sc甘精胰岛素14U,格华止850mg,qd。两天后患者出现痛风,表现为左足拇趾红肿痛,持续3d不缓解,停用甘精胰岛素2d后症状缓解。查血尿酸500μmol•L-1(偏高),肝肾功能、三大常规检查均正常。

        患者诉约两年前曾使用过甘精胰岛素,也是使用3d后出现痛风,当时未停用,持续使用约30d,此期间患者痛风持续存在,停用甘精胰岛素3d后痛风缓解。后来又曾两次使用甘精胰岛素,均在使用2~3d后痛风发作,停用2~3d后,痛风好转。

讨论
        患者多次使用甘精胰岛素均出现痛风发作,停用后痛风缓解。故认为是甘精胰岛素诱发了痛风。

        尿酸是嘌呤类在体内由肝脏代谢生成,并由肠道及肾脏排出。嘌呤核苷酸在多种酶的参与下,主要涉及包括磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP)、次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)、次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO)等,最终代谢生成尿酸。

        糖尿病患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症,胰岛素诱导肝脏产生尿酸,果糖激酶使细胞内磷酸盐和ATP迅速下降刺激AMP脱氢酶催化降解为一磷酸肌苷使细胞内尿酸增加,从肝脏释放出来,血尿酸水平增加。GAP3-磷酸甘油醛脱氢酶活性下降,也使尿酸和甘油三酯合成增加。但该患者曾较长时间使用其他种类的胰岛素,但并未发生痛风,推测可能与甘精胰岛素的化学或物理特性有关。

        甘精胰岛素是人胰岛素A链第21位的门冬氨酸(Asp)用甘氨酸(Gly)替代,在人体中,甘精胰岛素部分在皮下组织中降解,在β链的羧基端,形成21A-甘氨酸胰岛素和21A甘氨酸-脱-30B苏氨酸胰岛素的活性代谢产物。使用甘精胰岛素后,有可能使嘌呤核苷酸合成原料甘氨酸增多,导致尿酸合成增加,从而诱发痛风。

        甘精胰岛素是人胰岛素在B链羧基末端增添了两个精氨酸(Arg),使pH有所改变,提高到6.8,有可能刺激了巨噬细胞和单核细胞释放炎性介质,如IL-1等,这些介质是启动急性炎症反应的重要细胞因子,可触发痛风。甘精胰岛素导致痛风发作的机制尚不清楚,需深入研究。从上述病例看出:甘精胰岛素可诱发痛风,临床上糖尿病患者如出现痛风发作,除了考虑常见诱因外,还要考虑是否与使用甘精胰岛素有关。


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